嗜酸性粒細(xì)胞增多致限制型心肌病1例

楊志瑜

罕少見病例

嗜酸性粒細(xì)胞增多致限制型心肌病1例

楊志瑜

心肌病，限制型；嗜酸性粒細(xì)胞增多

患者，男，45歲。主因活動后胸悶、氣短1個月，加重2 d入院。患者1個月前活動后出現(xiàn)胸悶、氣短，夜間可平臥入睡，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖檢查示：心肌缺血，口服阿司匹林腸溶片無明顯好轉(zhuǎn)，活動耐量較前下降。2 d前無明顯誘因上述癥狀加重，伴咳嗽，以夜間為重，坐起后好轉(zhuǎn)，口服抗生素治療，無明顯好轉(zhuǎn)，來我院門診。行心臟彩色多普勒超聲示：左室內(nèi)中下段及心尖部心內(nèi)膜不均勻明顯增厚，粘連，左室中下段及心尖部心腔明顯狹窄(僅細(xì)小血流通過)，左室腔長徑變小(殘留心腔橫徑為3.7～6.8 mm)，左房明顯增大(見圖1)；左心耳附壁血栓，二、三尖瓣中度反流，肺動脈高壓(估測收縮壓70mm Hg)，左室限制性舒張功能障礙，LVEF 0.63；既往否認(rèn)冠心病、感冒病史，否認(rèn)藥物過敏史。無長期大量吸煙及飲酒史，家族中無遺傳病及同類疾病患者。查體：雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心率100次/min，肺動脈瓣聽診區(qū)第二心音亢進(jìn)，二、三尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風(fēng)樣雜音。腹軟，肝脾未及，雙下肢無水腫。實(shí)驗(yàn)室檢查：血WBC 3.52×1012/L,N 0.209,L 0.158,嗜酸粒細(xì)胞0.594,骨髓增生活躍,ME=3∶1,粒細(xì)胞增生活躍,桿狀核粒細(xì)胞比例減低,中性分葉核粒細(xì)胞比例增高,嗜酸性粒細(xì)胞比例增高。腫瘤四項(xiàng)陰性；風(fēng)濕三項(xiàng)、紅細(xì)胞沉降率、ENA多肽檢查均未見異常。心電圖示：竇性心動過速 Ptf(V1)陽性，廣泛導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。胸部CT未見明顯異常。入院診斷為：限制型心肌病；嗜酸性粒細(xì)胞增多癥；心律失常；竇性心動過速；左心耳附壁血栓；肺動脈高壓，心功能III級(NYHA)。給予小劑量利尿藥物，避免降低心室充盈而影響心排出量；華法林抗凝、 ACEI逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、洋地黃控制心室率，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，患者要求出院，定期來院復(fù)查，1個月后復(fù)查心臟彩色超聲左心耳附壁血栓消失，嗜酸性粒細(xì)胞雖較前有所降低但仍持續(xù)偏高，加用小劑量潑尼松10mg口服,1個月后減量至5mg維持劑量，治療過程中患者無不適癥狀發(fā)作。

討論限制型心肌病是以心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌纖維化，引起舒張期難以舒展及充盈受限，心臟舒張功能嚴(yán)重受損，而收縮功不能保持正常或僅輕度受損的心肌病。本例患者的臨床表現(xiàn)和心臟超聲檢查所見異常改變完全符合限制型心肌病的特點(diǎn)。嗜酸性粒細(xì)胞增多可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累，包括心臟(58%)、皮膚(56%)、神經(jīng)系統(tǒng)(54%)和血液系統(tǒng)(49%)等[1]。

圖1 心臟彩色多普勒超聲：左室中下段及心尖部心腔明顯狹窄，左室腔長徑變小

近年研究認(rèn)為，限制型心肌病的發(fā)病機(jī)制與嗜酸性粒細(xì)胞增多關(guān)系密切。嗜酸性粒細(xì)胞顆粒中有一種堿性蛋白可損害血管內(nèi)膜，長期高嗜酸性粒細(xì)胞和組織浸潤，可導(dǎo)致心內(nèi)膜增厚及心肌纖維化[2]，這種嗜酸性粒細(xì)胞具有空泡和脫顆粒的形態(tài)學(xué)異常，嗜酸性粒細(xì)胞顆粒溶解，氧化代謝增高，并釋放出具有細(xì)胞毒性的蛋白，可損傷心肌細(xì)胞，并作用于肌漿膜和線粒體呼吸鏈中的酶成分，心內(nèi)膜心肌損傷程度取決于嗜酸性粒細(xì)胞向心內(nèi)膜心肌浸潤的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間。嗜酸性粒細(xì)胞浸潤心肌引起心肌炎，關(guān)于嗜酸性粒細(xì)胞向心肌內(nèi)浸潤及引起嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒的原因尚不清楚，如病毒、寄生蟲等感染，這些因子與心肌組織具有相同的抗原簇，誘發(fā)自身免疫反應(yīng)，引起限制型心肌病。此外，部分病因未明者，表現(xiàn)為心室舒張期松弛障礙和充盈受限，患者心內(nèi)膜增厚或纖維化原因不明，伴有嗜酸性粒細(xì)胞增多癥，此即原發(fā)性(或特發(fā)性)限制型心肌病。有報道本病有時呈家族性發(fā)病，本患者否認(rèn)有心臟疾病家族史，其2個兒子均訴平日體健，但未曾行心臟彩超等檢查。

此外，嗜酸性粒細(xì)胞增多具有高凝傾向，影響凝血系統(tǒng)，易形成血栓，栓塞可發(fā)生于任何部位，如心內(nèi)膜、腦部、雙下肢[3～5]，機(jī)制可能為嗜酸性粒細(xì)胞通過脫顆粒釋放其中的神經(jīng)素、嗜酸性陽離子蛋白和主要堿性蛋白而發(fā)生作用。嗜酸性粒細(xì)胞通過釋放血小板活化因子及白三烯促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞聚集，導(dǎo)致血栓形成[6]。本病例左心房血栓形成，經(jīng)華法林抗凝治療后血栓消失。

嗜酸性粒細(xì)胞浸潤導(dǎo)致的多個器官受累，特別是心臟受累,是嗜酸性粒細(xì)胞增多癥死亡的主要原因[7]。嗜酸性粒細(xì)胞增多引起心臟病變的治療從文獻(xiàn)和本患者資料可知,通過糖皮質(zhì)激素治療控制血嗜酸性粒細(xì)胞計數(shù),結(jié)合抗心力衰竭的治療常常可使疾病慢性化,心力衰竭癥狀部分緩解[8]。目前隨著分子生物學(xué)的發(fā)展，治療方面也出現(xiàn)新的研究進(jìn)展，除以往應(yīng)用的糖皮質(zhì)激素、細(xì)胞毒藥物等，新型藥物如酪氨酸激酶抑制劑、ATP競爭性抑制劑、多激毒抑制劑等藥物不斷涌現(xiàn)[9]，為臨床治療提供了廣闊的前景。

1 符洋，郭學(xué)利，王子凡，等.特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多致周圍血管栓塞4例治療體會[J].鄭州大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版,2011, 46(2):319-320.

2 劉暘，霍麗珍，馮媛媛，等.原發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多癥伴肺間質(zhì)纖維化及心臟附壁血栓形成一例報告[J].標(biāo)記免疫分析與臨床,2009, 16(3):192-193.

3 Lin CH,Chang WN,Chua S,et al.Idiopathic hypereosinophilia syndrom with loeffler endocarditis,embolic cerebral infarction,and left hydranencephaly:a case report[J].Acta Neurol Taiwan,2009,18(3):207-212.

4 邱宇珍,周詠明.特發(fā)性嗜酸性粒細(xì)胞增多癥1例[J].疑難病雜志,2012,11(6): 473-474.

5 杜妍,肖莉.慢性嗜酸粒細(xì)胞性白血病并變應(yīng)性肉芽腫性血管炎一例[J].臨床誤診誤治, 2010,23(7): 628-629,封3.

6 耿立霞，鄭敏，李光海，等.特發(fā)性嗜酸細(xì)胞增多伴下肢動脈血栓形成1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].臨床醫(yī)藥實(shí)踐,2010, 19(2):133.

7 田莊，方全，趙大春，等.嗜酸細(xì)胞增多癥患者心臟受累的臨床和病理表現(xiàn) [J].中華內(nèi)科學(xué)雜志,2010, 48(5):684-687.

8 Huntqeburth M,Lindner M, Fries JW,et al.Hypereosinophilic syndrome associated with acute necrotizing myocarditis and cardiomyopathy[J].Z Kardiol, 2005, 94(11):7612-7661.

9 郭靜明，韓丹壘.高嗜酸性粒細(xì)胞綜合征的診治進(jìn)展[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2012, 28(9):1395-1397.

050037 河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院心內(nèi)三科

10.3969/ j.issn.1671-6450.2014.02.038

2013-08-29)