上海市某社區醫院門診不合理處方淺析

胡萍

【摘要】目的：對我院2012年1月～12月門診處方進行抽樣分析，了解我院門診處方書寫質量及門診用藥存在的不合理情況。方法：采用回顧性分析，對抽查處方逐一審查進行統計分析。結果：12個月抽查處方2400張，并按照點評依據，運用適宜的點評方法和技術對門診處方進行點評、分析。結論：用藥問題值得重視，應強化管理。

【關鍵詞】處方調查；用藥分析；合理用藥

《處方管理辦法》第53號令于2007年5月1日起施行，處方是由注冊的執業醫師和執業助理醫師在診療活動中為患者開具的、由藥學專業技術人員審核、調配、核對，并作為發藥憑證的醫療用藥的醫療文書[2]。依據《醫院處方點評管理規范（試行）》內容，不可僅憑借說明書草率判定處方合理性。本院每月隨機抽查一定數量的處方組織相關人員進行審核和評議，旨在通過院內宣講和普及合理用藥知識，糾正藥物的不合理應用，促進合理用藥，保障醫療安全。

資料與方法

收集2012年1月～12月本院門、急診處方共2400張。根據《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范（試行）》中處方點評相關規定和參數指標，并結合藥品說明書、國內外公開發表的論文及公開出版的醫藥學專業書籍，組織院內由藥學、醫學中高級職稱組成的工作中對其進行統計分析和不合理處方點評。

分析和評價：處方點評結果分為合理處方和不合理處方。其中不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方[1]。現點評結果如下。

2012年1月～12月份不合理處方構成。

處方不規范評價：①處方診斷處填寫不規范處方：診斷處填寫不詳實，診斷結果模糊，多數診斷處填寫待查。新辦法規定處方上一般情況、臨床診斷應填寫清晰、完整。②處方修改不規范：在處方點評中發現由各種原因造成的處方修改情況，其中有40%的處方修改處無簽名、日期及修改原因等詳細完整的信息。究其原因多數屬于醫生個人習慣或重視程度不夠。③新生兒年齡填寫不規范：新生兒、嬰幼兒年齡表示：從出生到1個月用日齡表示，如：16天；大于1個月、小于12個月用月齡表示，如：6個月；大于1歲、小于3歲用年齡加月齡表示，如：29個月表示為2歲5個月。不能單純以0歲或2歲表示，這是本院處方中年齡填寫不規范的一個普遍問題。④單張門急診處方超過五種藥品的：處方開具輸液兩組，溶媒加上維生素C注射液、維生素B6注射液，溶媒加頭孢呋辛鈉注射液，再開具口服藥品2個，總的開具6個品種，很多醫師認為一組輸液為1個品種，其實不然，在此輸液溶媒及藥品均應分別計數。⑤門診處方用量超量：第二類精神藥品一般每張處方不得超過7日常用量[2]，醫師開具處方艾司唑侖片1mg×14片，用法用量為每晚1片，按照該處方用法用量可以服用14天，為超量處方。

用藥不適宜處方評價：①適應證不適宜的：適應證是指藥物根據其用途，采用準確的表述方式，明確用于預防、治療、診斷、緩解或者輔助治療某種疾病或者癥狀。在制定治療方案和開具處方時，藥物的適應證應與患者病理、病因、病情、臨床診斷相符合。處方開具藥品的（適應癥）、（功能主治）、（作用與用途）與臨床診斷或病情不符。如診斷：冠心病、慢性胃炎，開具了非那雄胺片的；診斷：皮癬，開具六味地黃丸的；診斷：上呼吸道感染，處方藥品為丹參注射液，丹參注射液具有活血化瘀、通脈養心功效，主要用于冠心病胸悶、心絞痛的治療，無資料顯示可用于“上呼吸道感染”的治療。②遴選的藥品不適宜的：“選用的藥品不適宜”是指患者有使用某類藥物的指征，但選用的藥物相對于老年、兒童、孕婦等特殊人群，以及肝、腎功能不全的某些患者，存有潛在的不良反應或安全隱患等情況。患兒，8歲，診斷：肺炎。處方：左氧氟沙星注射液。此注射液屬于喹諾酮類抗生素，可能導致兒童和青少年軟骨損害，未成年人應權衡利弊謹慎使用[3]。再如，診斷：慢性阻塞性肺病。年齡：67歲。處方：硫酸沙丁胺醇、茶堿緩釋片。兩種藥物聯用雖然作用增強，但不良反應也同樣增強，如心率加快、早博等。茶堿緩釋片用于年齡大于55歲的病人時，由于其血漿清除率降低，潛在毒性增加，因此對于老年病人應當慎用[4]。③用法、用量不適宜的：用量過大或過小、療程過長或過短。診斷：上呼吸道感染。處方：青霉素注射液640萬U+0.9%氯化鈉注射液，用法1次/日。診斷：扁桃體炎。處方：克林霉素注射液0.6g+0.9%氯化鈉注射液，用法1次/日。青霉素注射液、克林霉素注射液其殺菌效果主要取決于血藥濃度超過所針對細菌的最低抑菌濃度（M1C）的時間，此類抗菌藥物無抗菌后效應（PAE），其抗菌原則是將時間間隔縮短，而不用將每次劑量增大，一般3～4個半衰期投藥一次，1次/日用量根本無法達到抗菌要求，反而容易引起耐藥菌生長。④聯合用藥不適宜的：診斷：腸炎。處方：諾氟沙星膠囊、雙歧桿菌活菌制劑（培菲康膠囊）。兩種藥物，諾氟沙星膠囊為抑菌劑，培菲康膠囊為活菌制劑，兩者合用，作用相抵。診斷：急性支氣管炎。處方：小青龍合劑、十味龍膽花。小青龍合劑用于外感風寒所致的惡寒發熱，無汗，喘咳痰稀。而十味龍膽花用于痰熱壅肺所致的咳嗽，醫師未經辯證，將兩個性質不同的藥物聯合使用，屬于聯合用藥不適宜。⑤注射劑溶媒不適宜的：注射劑選擇溶媒不適宜包括溶媒濃度不適宜及溶媒選擇不適宜，會造成藥物變性、不穩定等理化反應的。診斷：肺炎。處方：阿奇霉素注射液0.25g+0.9%氯化鈉注射液100ml。說明書中要求本品使用濃度不超過2mg/ml，否則將出現注射部位的局部反應。參附注射液，鹽酸溴己新注射液說明書規定只能用葡萄糖做溶媒，如果用氯化鈉注射液作為溶媒，所含成分可能會被鹽析。有個別處方顯示參附注射液，鹽酸溴己新注射液使用氯化鈉做溶媒，存在輸液安全隱患。⑥有配伍禁忌或者不良相互作用的：診斷：咳血。處方：維生素C+維生素K1+10%氯化鉀注射液+0.9%氯化鈉。從藥理作用分析，維生素C可增加毛細血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；維生素K1可用于合成凝血因子，二者具有協同作用。從理化性質分析，維生素C具有強還原性，與維生素K1配伍后可發生氧化還原反應，導致維生素K1藥效下降，因此二者不能配伍使用。

超常處方評價：①無適應證用藥：患者處方診斷與醫師開具藥物適應證不符。如診斷為糖尿病，處方藥品為復方降壓片，診斷為上呼吸道感染，處方藥品馬應龍麝香痔瘡膏等等，統計顯示，超常處方有80%的處方均為無適應癥用藥。②無正當理由為同一患者同時開具兩種以上藥理作用相同藥物的：診斷：咽炎。處方：金嗓散結丸、清咽滴丸。金嗓散結丸清熱解毒，活血化瘀，利濕化痰，清咽滴丸疏風清熱，解毒利咽，兩者均為清熱利咽，藥理作用相似。

討論

崗前培訓提高能力：根據表2可以看出，初級職稱醫師的不合理處方比例要遠遠高于中高級職稱醫師。因此要做好新分配來的藥學人員及臨床醫師的崗前培訓，規范處方書寫和合理用藥，培養藥師嚴格執行審方制度，是提高處方質量的重要手段之一。

宣講交流多管齊下：采用院內宣講、院外學習和相關法律相結合的方法進行處方點評，藥劑科也可以將工作中積累的許多問題以內網、藥訊形式反饋于臨床，發揮自身藥學知識方面的特長，服務于病人和臨床。

樹立醫德加強溝通：通過處方點評及與藥師交談發現有些不合理處方，究其原因有三點，其一，怕引起與患者矛盾，造成患者不耐煩或引起醫療糾紛；其二，怕引起自身麻煩。增加工作量；其三，怕引起與醫師的矛盾，破壞同事關系。因此，醫務工作者和病患相互溝通，最終達到共同保障用藥安全的目的。

制度保障獎罰分明：醫院建立處方點評制度，定期對院內處方予以點評。對醫生的不合理處方在宣傳欄、內網等進行公示。醫院部門匯總問題，加強獎罰制度。

結語：首先，高質量的處方點評是藥事管理的重要武器，促進用藥規范性，防范用藥失誤，提高醫療品質。其次處方點評制度的執行要靠醫生、藥師和護士從為病人服務和最優化治療的角度出發，各司其職。積極看待處方點評這一形式，可視為醫師與藥師很好的溝通過程。處方點評制度的落實，尤其是處方不合理性的審查，現在多數醫院處方點評只是依靠工作組或藥師來完成，只有充分調動所有藥學及臨床醫師的積極性才能有效發揮制度應有的作用，達到管理目標。

參考文獻

[1]醫療機構處方專項點評指南（試行）.

[2]處方管理辦法第53號令.

[3]邱熊泉.處方點評制度淺議[J].中國藥業，2008，17（14）：56.

[4]王婧雯.開展處方點評，促進合理用藥[J].藥學服務與研究，2008，8（3）：234.