微創神經外科理念在雙額葉腦挫裂傷治療中的應用

李帆++郭庚++劉躍亭

【摘要】目的：探討微創神經外科理念在雙額葉腦挫裂傷治療中的應用，總結單側開顱大腦鐮切開術的手術時機、適應證。方法：將我科自2010年9月～2013年9月收治的88例雙額葉腦挫裂傷病人分為兩組：一組單側開顱48例；另一組雙側開顱40例。兩組病人臨床基本情況、GCS評分、傷后至手術時間差異無統計學意義（P>0.05），所有的病人術前術后都經CT檢查了解顱內動態變化。結果：根據傷后6個月GOS預后評分判斷預后，單側開顱組恢復良好患者明顯多于雙側開顱組（P<0.05）。單側開顱組恢復良好38例，重殘3例，中殘5例，植物生存1例，死亡1例。雙側開顱組恢復良好21例，重殘5例，中殘9例，植物生存3例，死亡2例。手術耗時、住院時間、精神障礙、語言障礙單側開顱組明顯優于雙側開顱組（P<0.05）。結論：提前干預治療，選擇單側開顱清除雙額葉腦挫裂傷、腦內血腫，是微創神經外科的具體應用，能明顯減少手術創傷，減少中央型腦疝的發生。應嚴格掌握手術適應證。

【關鍵詞】顱腦損傷；雙額葉腦挫裂傷；微創神經外科；中央型腦疝；外科手術

雙額葉腦挫裂傷在臨床上較常見。非對稱性雙額葉腦挫裂傷是雙額葉腦挫裂傷的一種特殊類型，是指雙側出血量不等、位置不對稱。本組入選病例雙額葉腦挫裂傷傷重一側病灶體積>20ml，傷輕一側病灶體積>10ml，兩側需要手術治療。排除需要手術的硬膜外血腫、硬膜下血腫、其他部位的腦挫裂傷，排除兩側瞳孔散大瀕死患者。此類疾病采取何種術式，尚無統一的標準[1]。我院自2010年9月～2013年9月應用微創神經外科理念，采用單側骨窗開顱大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷48例，并與同期雙側開顱治療40例進行比較，現報告如下。

資料與方法

一般資料：本研究88例患者，交通事故傷50例，摔傷28例，高處墜落傷10例。枕部著力60例，前額部著力28例。

按照隨機數字表法分為兩組：單側開顱組48例，男32例，女16例。年齡18～75歲，平均年齡42.6±5歲。入院時的GCS評分：13～15分8例，9～12分18例，6～8分19例，3～5分3例，受傷至手術時間平均為12.0±2.5h，平均住院日18±2.57d。

雙側開顱組40例，男26例，女14例。年齡23～62歲，平均年齡36.5±7.0歲。入院時的GCS評分：13～15分7例，9～12分15例，6～8分16例，3～5分2例，受傷至手術時間平均為10.0±3.5h，平均住院日25±4.57d。

影像學表現：頭顱CT確診雙額葉腦挫裂傷，均顯示雙側額葉高低密度混雜影，周邊廣泛水腫，雙側腦室額角受壓70例，單側受壓18例，鞍上池受壓62例，消失24例。合并顱骨骨折45例，硬膜外血腫20例，硬膜下血腫40例。

手術方法：單側骨窗開顱大腦鐮切開組：一般選擇血腫大的一側作半冠切口。作切口時額部跨中線，鉆顱時盡量靠中線鉆兩孔，其中一孔盡量靠近前顱窩底，注意不要開放額竇。額顴突，顳上線各一孔，充分暴露前顱窩底。在顯微鏡下清除一側額極腦挫裂傷、腦內血腫，額極即出現空間，暴露前顱窩底及大腦鐮。沿鐮下孔清除對側額底腦挫裂傷及血腫，沿雞冠縱向切開大腦鐮至上矢狀竇下壁，約1～2cm，徹底清除對側失活腦組織。注意保護嗅神經、大腦前動脈、回返動脈，上矢狀竇的額部引流靜脈。術后根據腦壓高低決定是否去骨瓣。如內減壓滿意，人工硬腦膜或筋膜修補硬膜，骨瓣復位，“梅花瓣”固定前額骨孔，達到美觀效果。

雙側開顱組：冠狀皮瓣，雙側骨窗或跨中線單骨窗開顱。兩側骨瓣不一定對稱，注意骨窗下緣平前顱窩底，矢狀竇上保留骨橋。術中分別切開雙額部硬腦膜，清除額葉挫傷及血腫。術后根據腦壓高低決定是否去骨瓣。

統計學方法：采用SPSS 19.0軟件進行計量資料以均數±標準差（ ±s）表示，兩組資料比較采用兩組獨立樣本t檢驗。計數資料用例數表示，采用Pearson X2檢驗分析。兩組等級資料比較采用Mann-Whitney U檢驗。P<0.05可以認為差異有統計學意義。

結果

傷后6個月GOS預后評分：單側開顱組恢復良好者明顯多于雙側開顱組（P<0.05）。重殘、中殘、植物生存患者兩組差異無統計學意義（P>0.05），見表1、2。

單側開顱組手術耗時、住院時間明顯縮短（P<0.05），術后出現精神障礙、語言障礙明顯減少（P<0.05），見表2。

討論

隨著顱腦CT的普遍運用，顱腦損傷從受傷到完成首次頭顱CT掃描時間縮短，大部分地區能在傷后1h甚至0.5h完成首次頭顱CT掃描[2]。雙額葉腦挫裂傷患者就診時意識尚淺，神經系統定位癥狀不明顯，陽性體征缺乏，頭顱CT暫不能反映顱腦損傷全貌，特別是遲發型血腫、進展性腦挫裂傷。雙額葉腦挫裂傷一旦顱內壓增高，引起中央型腦疝，病情可急驟惡化，預后差，死亡率高達48%[3]。此類患者常突然死亡，即“能說話隨后死亡”[4]，不同于小腦幕切跡疝的病理生理演變過程。故臨床觀察中應高度重視保守治療的病人，不能單純觀察GCS評分、瞳孔、煩躁、尿失禁等異常，必須動態監測頭顱CT，評估局部挫傷灶壓力變化、顱內壓變化，發生中央型腦疝前提前手術干預治療[3]。我們體會下列情況應積極手術治療：①對于入院時已昏迷伴有單側或雙側瞳孔散大、體檢發現局灶性神經系統受損定位體征，CT檢查提示雙側病灶體積≥30ml，中線結構移位明顯（≥1cm），立刻急診手術。②如出現進行性意識障礙和神經功能損害，GCS評分1h內下降大于3分，藥物無法控制高顱壓，CT出現明顯占位效應，應該立刻行外科手術治療；③雙側額葉病灶體積（腦挫裂傷加腦內血腫加周圍水腫）>40ml，中線移位>5mm，雙側腦室夾角>120°，基底池明顯變小甚至閉塞應該立刻行外科手術治療。

大腦鐮中間無重要結構[5]，前端附著于雞冠，上為上矢狀竇。非對稱性雙額葉腦挫裂傷出血量少的一側靠近中線，為切開大腦鐮清除對側病灶提供可能。一般術中清除一側額極腦挫裂傷、腦內血腫，額極即出現空間，暴露前顱底及大腦鐮。顯微鏡下切開大腦鐮，根據對側挫裂傷位置調整方向，從額葉內側面切除對側部分直回清除失活腦組織，徹底止血。

臨床實踐中我們定義病灶中心與中線的距離（L）等于CT上最大血腫面積層面血腫的最長徑與中線的垂直距離。按照此距離決定手術方式。頭顱CT示雙額葉腦挫裂傷一側>20ml需手術治療，但另一側挫傷范圍不超過側裂，血腫>10ml，L<1.5cm，適合半冠狀切口單側骨窗開顱大腦鐮切開術，此術式最大限度避免了對側額葉二次損傷。雙額葉腦挫裂傷多由枕部著地引起，挫傷多位于額極，額葉內側面，額葉底面[6]，大腦鐮切開后，通過調整顯微鏡角度可徹底清除這些病灶。如對側血腫>30ml，挫傷廣泛或遠離中線靠近外側裂，L>1.5cm，因兩側病灶相距較遠，切開大腦鐮后，由于顯露角度及光照等原因，血腫可能清除不徹底，出血源難以判斷，宜采用冠狀切口雙側骨窗開顱術或冠狀切口跨中線單骨窗開顱術。如受傷后病情進展快，短期內雙側瞳孔散大，或合并顳葉廣泛挫傷，采用雙側標準大骨瓣開顱術。

微創神經外科理念通過最簡單的手術達到近乎正常的生理狀態[7]。微創手術不僅是盡可能小的顯露范圍，將手術損傷降到最低程度，又能安全切除挫傷出血灶。微創手術追求最佳內環境穩態，最小的手術切口，最輕的全身炎癥反應，最小的瘢痕愈合。雙額葉腦挫裂傷治療全程貫徹微創神經外科理念，通過改進手術入路、技藝、工具，使機體對重大創傷的反應趨于微小化。

單側入路大腦鐮切開清除雙額腦挫裂傷，腦內血腫，與雙側骨窗開顱相比，手術時間明顯縮短，腦組織暴露時間縮短，麻醉時間減少，顱內感染發生率下降，手術本身對腦組織損傷最小。邱炳輝等認為[8]，雙側挫裂傷灶均較大應爭取一次切口能包括兩個手術部位。單側開顱組滿足單個切口清除兩處挫裂傷，手術時間、住院時間明顯縮短。本組病例得到印證。單側開顱組除挫傷出血明顯位于優勢半球外，均采用非優勢半球入路，避免優勢半球腦組織再損傷，經鐮下孔清除對側血腫挫傷，避免損傷對側額葉皮層，最大程度保留額葉高級功能[9]。本組亦觀察到傷后6個月單側開顱組精神障礙、語言障礙患者比雙側組明顯減少。

通過改進手術入路，應用手術顯微鏡，在發生中央型腦疝前手術干預，明顯改善非對稱性雙額葉腦挫裂傷患者預后，降低了中央型腦疝發生率。在嚴格掌握手術適應證前提下，單側入路大腦鐮切開治療非對稱雙額葉腦挫裂傷患者，值得大力推廣。

參考文獻

[1]許信龍，魏曉捷，陳再豐，等.單側骨窗開顱大腦鐮切開治療非對稱性雙額葉腦挫裂傷及其對額葉功能的影響[J].中華創傷雜志，2012，28（2）：162-164.

[2]陳德昌.多發傷救治面臨的挑戰[J].中華創傷雜志，2004，20（1）：4-6.

[3]李樹志，張鵬，王美香.顱腦創傷所致腦中心疝的提前干預治療.中華神經外科雜志，2009，25（8）：738-740.

[4]王忠誠，主編.王忠誠神經外科學.武漢：湖北科學技術出版社，2005：66.

[5]李學記，李長元.關鍵硬腦膜靜脈竇的結構與重建.中華神經外科雜志，2004，20（4）：347-349.

[6]董軍，陳維杰，匡凌云，等.雙額葉腦挫裂傷并發腦中心疝治療策略.中國基層醫藥，2011，18（4）：475-477.

[7]徐勤義，董吉榮，蔡學見.微創治療雙額葉腦挫裂傷.中華神經外科疾病研究雜志，2010，9（5）：454-455.

[8]邱炳輝，漆松濤，曾浩.雙側腦挫裂傷的手術治療策略.中華醫學雜志，2013，93（23）：1791-1794.

[9]Whishaw IQ，Piecharka DM，Zeeb F，et al.Unilateral frontal lobe contusion and forelimb function：chronic quantitative and qualitative impairments in reflexive and skilled forelimb movements in rats.J Neurotrauma，2004，21（11）：1584-1600.

臨床實踐中我們定義病灶中心與中線的距離（L）等于CT上最大血腫面積層面血腫的最長徑與中線的垂直距離。按照此距離決定手術方式。頭顱CT示雙額葉腦挫裂傷一側>20ml需手術治療，但另一側挫傷范圍不超過側裂，血腫>10ml，L<1.5cm，適合半冠狀切口單側骨窗開顱大腦鐮切開術，此術式最大限度避免了對側額葉二次損傷。雙額葉腦挫裂傷多由枕部著地引起，挫傷多位于額極，額葉內側面，額葉底面[6]，大腦鐮切開后，通過調整顯微鏡角度可徹底清除這些病灶。如對側血腫>30ml，挫傷廣泛或遠離中線靠近外側裂，L>1.5cm，因兩側病灶相距較遠，切開大腦鐮后，由于顯露角度及光照等原因，血腫可能清除不徹底，出血源難以判斷，宜采用冠狀切口雙側骨窗開顱術或冠狀切口跨中線單骨窗開顱術。如受傷后病情進展快，短期內雙側瞳孔散大，或合并顳葉廣泛挫傷，采用雙側標準大骨瓣開顱術。

微創神經外科理念通過最簡單的手術達到近乎正常的生理狀態[7]。微創手術不僅是盡可能小的顯露范圍，將手術損傷降到最低程度，又能安全切除挫傷出血灶。微創手術追求最佳內環境穩態，最小的手術切口，最輕的全身炎癥反應，最小的瘢痕愈合。雙額葉腦挫裂傷治療全程貫徹微創神經外科理念，通過改進手術入路、技藝、工具，使機體對重大創傷的反應趨于微小化。

單側入路大腦鐮切開清除雙額腦挫裂傷，腦內血腫，與雙側骨窗開顱相比，手術時間明顯縮短，腦組織暴露時間縮短，麻醉時間減少，顱內感染發生率下降，手術本身對腦組織損傷最小。邱炳輝等認為[8]，雙側挫裂傷灶均較大應爭取一次切口能包括兩個手術部位。單側開顱組滿足單個切口清除兩處挫裂傷，手術時間、住院時間明顯縮短。本組病例得到印證。單側開顱組除挫傷出血明顯位于優勢半球外，均采用非優勢半球入路，避免優勢半球腦組織再損傷，經鐮下孔清除對側血腫挫傷，避免損傷對側額葉皮層，最大程度保留額葉高級功能[9]。本組亦觀察到傷后6個月單側開顱組精神障礙、語言障礙患者比雙側組明顯減少。

通過改進手術入路，應用手術顯微鏡，在發生中央型腦疝前手術干預，明顯改善非對稱性雙額葉腦挫裂傷患者預后，降低了中央型腦疝發生率。在嚴格掌握手術適應證前提下，單側入路大腦鐮切開治療非對稱雙額葉腦挫裂傷患者，值得大力推廣。

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臨床實踐中我們定義病灶中心與中線的距離（L）等于CT上最大血腫面積層面血腫的最長徑與中線的垂直距離。按照此距離決定手術方式。頭顱CT示雙額葉腦挫裂傷一側>20ml需手術治療，但另一側挫傷范圍不超過側裂，血腫>10ml，L<1.5cm，適合半冠狀切口單側骨窗開顱大腦鐮切開術，此術式最大限度避免了對側額葉二次損傷。雙額葉腦挫裂傷多由枕部著地引起，挫傷多位于額極，額葉內側面，額葉底面[6]，大腦鐮切開后，通過調整顯微鏡角度可徹底清除這些病灶。如對側血腫>30ml，挫傷廣泛或遠離中線靠近外側裂，L>1.5cm，因兩側病灶相距較遠，切開大腦鐮后，由于顯露角度及光照等原因，血腫可能清除不徹底，出血源難以判斷，宜采用冠狀切口雙側骨窗開顱術或冠狀切口跨中線單骨窗開顱術。如受傷后病情進展快，短期內雙側瞳孔散大，或合并顳葉廣泛挫傷，采用雙側標準大骨瓣開顱術。

微創神經外科理念通過最簡單的手術達到近乎正常的生理狀態[7]。微創手術不僅是盡可能小的顯露范圍，將手術損傷降到最低程度，又能安全切除挫傷出血灶。微創手術追求最佳內環境穩態，最小的手術切口，最輕的全身炎癥反應，最小的瘢痕愈合。雙額葉腦挫裂傷治療全程貫徹微創神經外科理念，通過改進手術入路、技藝、工具，使機體對重大創傷的反應趨于微小化。

單側入路大腦鐮切開清除雙額腦挫裂傷，腦內血腫，與雙側骨窗開顱相比，手術時間明顯縮短，腦組織暴露時間縮短，麻醉時間減少，顱內感染發生率下降，手術本身對腦組織損傷最小。邱炳輝等認為[8]，雙側挫裂傷灶均較大應爭取一次切口能包括兩個手術部位。單側開顱組滿足單個切口清除兩處挫裂傷，手術時間、住院時間明顯縮短。本組病例得到印證。單側開顱組除挫傷出血明顯位于優勢半球外，均采用非優勢半球入路，避免優勢半球腦組織再損傷，經鐮下孔清除對側血腫挫傷，避免損傷對側額葉皮層，最大程度保留額葉高級功能[9]。本組亦觀察到傷后6個月單側開顱組精神障礙、語言障礙患者比雙側組明顯減少。

通過改進手術入路，應用手術顯微鏡，在發生中央型腦疝前手術干預，明顯改善非對稱性雙額葉腦挫裂傷患者預后，降低了中央型腦疝發生率。在嚴格掌握手術適應證前提下，單側入路大腦鐮切開治療非對稱雙額葉腦挫裂傷患者，值得大力推廣。

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