住院期間多次發熱診治分析1例

連飛

臨床資料

一般資料：患者，47歲女性，已婚，因“畏寒、發熱4天，加重2個小時”入院。2013年1月28日我院查肝臟MRI提示肝血管瘤，2013年1月29日給予行肝血管瘤介入栓塞手術治療，手術順利，術后2天出現37.4℃，低熱，給予對癥治療術后第3天發熱癥狀消推，無不適，術后1周復查血常規及生化全套未見異常，辦理出院。此次因“畏寒、發熱4天，加重2個小時”于2013年2月12日入院。入院前4天無明顯誘因出現畏寒、發熱，未測體溫，伴全身乏力、發熱時頭痛，自行服用“撲感敏”，熱可退，但易反復。入院前2個小時再次出現畏寒、發熱，無咳嗽、咳痰、腰酸、四肢關節疼痛等特殊不適，為進一步治療，就診我院急診科，測體溫39.5℃，急診科查血常規：白細胞2.6×109/L，血小板62×109/L，中性細胞比例80%。為進一步治療，擬“發熱待查”收住我科。此次起病以來，精神、飲食差，睡眠欠佳，大小便正常，體重無明顯變化。入院查體：體溫：38.7℃，脈搏：60次/分，呼吸：20次/分，血壓：101/60mmHg。發育正常，營養中等，急性病容，面色潮紅。全身皮膚及黏膜無黃染、皮疹、出血點，皮溫增高，鞏膜無黃染，咽部無充血，扁桃體無腫大。雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕性啰音。心腹檢查無特殊，雙下肢無浮腫。入院診斷：①發熱原因待查：傷寒。②肝血管瘤介入栓塞術后。

診療經過：（治療時間和效果，主要檢查、化驗時間和結果等）2013年2月12日患者入院，考慮感染性發熱，給予查胸腹部CT示：①雙下肺炎性病變。②肝血管瘤介入栓塞術后。消化系彩超：①肝內稍高回聲結節（血管瘤）。②肝右后葉囊性占位。③脾體積增大。尿常規示：血生化：a羥丁酸脫氫酶325.3u/l、堿性磷酸酶187.0U/l、谷丙轉氨酶153.3U/L、谷草轉氨酶146.0U/L、C反應蛋白45.1mg/l、谷氨酰轉肽酶142.3U/L、鉀3.39mmol/l、乳酸脫氫酶446.2u/l；血沉16.0mm/h；降鈣素原定量：0.05ng/ml；血常規示：白細胞2.6×109/L，血小板62×109/L，中性細胞比例80%，嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞為0、B型血；血培養5天細菌未生長。肥達氏反應正常。給予左氧氟沙星0.2g，2次/日；頭孢哌酮舒巴坦3.0g2次/日；肝水解肽、阿托莫蘭保肝；補充維生素及補液等對癥治療。2013-02-15體溫降至正常。2013年2月17日血生化示：白蛋白/球蛋白1.4、a羥丁酸脫氫酶734.1u/l、堿性磷酸酶146.4U/l、谷丙轉氨酶770.5U/L、谷草轉氨酶972.4U/L、C反應蛋白23.9mg/l、谷氨酰轉肽酶113.6U/L、鉀3.30mmol/l、乳酸脫氫酶783.9u/l；血常規示：嗜酸性粒細胞0.00×109/L、嗜酸性粒細胞比率0.00%、淋巴細胞比率53.84%、單核細胞比率15.14%、中性細胞數1.17×109/L、中性細胞比率30.64%、血小板壓積0.1%、血小板75.0×109/l、白細胞3.8×109/L。2013年2月21日血常規示：嗜酸性粒細胞0.00×109/L、嗜酸性粒細胞比率0.00%、中性細胞數1.33×109/L、中性細胞比率34.32%、白細胞3.9×109/L；血漿D-二聚體2.96mg/l；血生化示：白蛋白/球蛋白1.4、谷丙轉氨酶273.7U/L、谷草轉氨酶135.8U/L、C反應蛋白15.2mg/l、鉀3.60mmol/l。2013年2月23日血生化示：白蛋白/球蛋白1.3、a羥丁酸脫氫酶270.4u/l、白蛋白34.9g/l、谷丙轉氨酶166.0U/L、谷草轉氨酶79.6U/L、C反應蛋白14.9mg/l、谷氨酰轉肽酶85.2U/L、間接膽紅素4.4umol/l、乳酸脫氫酶383.6u/l、鎂1.06mmol/L。血常規示：嗜酸性粒細胞0.00×109/L、嗜酸性粒細胞比率0.00%、血紅蛋白105.0g/l、單核細胞比率20.54%、中性細胞比率23.54%、白細胞3.4×109/L。2013年2月24日復查肝功能示：白蛋白34.5g/l、谷丙轉氨酶117.5U/L、谷草轉氨酶71.7U/L、乳酸脫氫酶380.5u/l；血常規示：嗜堿性粒細胞0.04×109/L、血紅蛋白105.0g/l、嗜酸性粒細胞比率0.00%、嗜酸性粒細胞0.00×109/L、白細胞3.4×109/L。2013年2月25日晚7：00患者出現皮疹，伴有瘙癢，請皮膚科會診，考慮：藥疹（頭孢類、左氧氟沙星）。

討論

患者感染分三階段，第一階段、發病期2月8號發熱，12號入院，治療后15號體溫降至正常。為感染性發熱，考慮消化道感染的革蘭陰性菌引起膿毒血癥。第三階段：25號至今日低熱，藥物熱，最大可能為頭孢類，臨床多見。泰能臨床藥物不良反應少見，左氧氟沙星停用時間長達10天，可能性不大。第二階段、2月21號再次出現發熱后用泰能控制，22號體溫降至正常。分析第二階段發熱原因：感染未控制復燃，藥物熱。新感染引起發熱：是細菌、病毒、真菌及厭氧菌感染。首先排除藥物熱可能性不大，藥物熱多合并有藥物過敏相關表現。新感染引起發熱，雖然大便培養有真菌生長，未使用抗真菌藥物治療，但22號使用泰能后患者體溫降至正常。住院期間病毒可能性不大，無相關臨床表現，一般病毒感染有自愈行。厭氧菌感染：膽道逆行感染，但患者無肝區痛及膽道感染相關臨床表現，可能性不大。是否為入院感染未控制復燃，有這種可能，患者入院用左氧氟沙星及頭孢哌酮舒巴坦聯合抗感染治療，后因肝功能損害停用左氧氟沙星，單藥頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療，未能控制，結合臨床報告，目前臨床引起傷寒沙門菌素對左氧氟沙星敏感率高，但頭孢哌酮舒巴坦敏感率相對低。考慮單藥頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療未能控制感染，感染復燃引起發熱，改用泰能后感染控制，體溫恢復正常。下一步治療建議以下方案：A、甲基強的松龍2.5mg靜脈滴入；B、繼續小劑量左氧氟沙星0.3g，1次/日，連用10天。因為患者肝功能損害單純表現轉氨酶升高，未見膽紅素及膽汁酸升高；但用藥期間密切觀察肝功能變化。適當加用聯苯雙酯適當降轉氨酶。以上治療可按以下三種方案執行：①用A+B方案治療，利：可以治療藥疹，對之前感染左氧氟沙星有控制效果；弊端：不能完全排除藥疹系左氧氟沙星引起，可能過敏原不除，藥疹無法消退；患者擔心左氧氟沙星過敏，不能接受繼續用左氧氟沙星。②如果患者同意，可以左氧氟沙星改用口服。③單用A方案治療：利：可以治療藥疹，但對感染無控制。不存在擔心左氧氟沙星過敏藥疹不消退，患者容易接受。弊端：對感染無法控制，患者再次出現感染復燃，發熱出現。