腹腔鏡手術并發癥62例相關因素分析

張鳳格，孫紅敏，魏莉從，米 鑫

(北京市順義區婦幼保健院，北京 101300)

腹腔鏡手術并發癥62例相關因素分析

張鳳格，孫紅敏，魏莉從，米 鑫

(北京市順義區婦幼保健院，北京 101300)

目的 探討婦科腹腔鏡手術并發癥發生的原因及防治方法。方法 回顧分析腹腔鏡婦科手術2 637例的臨床資料及并發癥發生情況。結果 2 637例腹腔鏡手術中，發生并發癥62例(2.35%)。其中出血3例(0.11%)、腸道損傷1例(0.04%)、膀胱損傷1例(0.04%)、輸尿管損傷5例(0.19%)、皮下氣腫47例(1.78%)、感染3例(0.11%)、暴露性角膜炎1例(0.04%)、深靜脈血栓1例(0.04%)。結論 婦科腹腔鏡手術并發癥的發生與手術難度、術者技術熟練程度有關，要降低并發癥的發生率，應重視手術適應證的選擇、腔鏡手術的基本操作及手術醫師的培訓。

腹腔鏡；并發癥；防治

腹腔鏡手術因其創傷小、術后恢復快、住院時間短、手術切口小等優點已經越來越多地被廣大醫生所使用。作為新的手術模式，同任何常規手術一樣，同樣面臨著并發癥的問題。現將我院6 a來2 637例婦科腹腔鏡手術所發生的62例并發癥進行回顧性分析, 旨在探討其發生的相關因素, 以減少腹腔鏡手術并發癥的發生。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年1月—2012年5月，我院共施婦科腹腔鏡手術2 637例，患者年齡16～62歲，其中附件手術912例，子宮肌瘤剔除術366例，腹腔鏡下子宮全切除術1 138例，子宮次全切除術169例，惡性腫瘤手術52例。其中不包括腹腔鏡診斷及不孕癥中輸卵管通液術，子宮腺肌病合并卵巢子宮內膜異位囊腫手術計入子宮手術。

1.2 方法 手術均在全麻下進行,患者取膀胱截石位頭低足高傾15～30°，術中監護心電、血氧、氣道內壓,放置尿管及舉宮器。臍部進氣針,氣腹壓力維持在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)， 腹部穿孔3～4個， 組織切割使用剪刀、單極電刀或超聲刀切割,止血多用單極、雙極電凝及縫合，部分使用超聲刀。術后預防性應用抗生素1～5 d,一般術后3～7 d出院，術后4周門診隨訪。

1.3 統計學方法 數據采用SPSS 13.0統計軟件進行數據分析，采用2檢驗進行比較，P<0.05具有統計學意義。

2 結 果

2.1 腹腔鏡手術并發癥的發生情況 并發癥是指術中需額外特別處理或術后需保守治療、手術干預或者延長住院時間加以觀察的病癥。腹腔鏡手術并發癥分為與穿刺及氣腹有關的并發癥、手術相關并發癥及術后并發癥[1]。本組腹腔鏡手術2 637例中，發生并發癥62例(2.35%)，其中皮下氣腫47例(1.78%)、出血3例(0.11%)、感染3例(0.11%)、腸損傷1例(0.04%)、暴露性角膜炎1例(0.04%)、膀胱損傷1例(0.04%)、輸尿管損傷5例(0.19%)、深靜脈血栓1例(0.11%)。占婦科腹腔鏡手術的0.04%～1.78%。并發癥中再次腹腔鏡治療1例(術后出血1例)。見表1。

表1 腹腔鏡手術并發癥與各類手術的關系 例(%)

2.2 并發癥發生與手術方式的關系 5種手術方式按手術范圍分為3組進行分析，分別為附件手術、子宮相關手術(包括子宮肌瘤剔除術，子宮次全切術，子宮全切術)和惡性腫瘤手術3組，發生并發癥相比有顯著性差異(2=38.118,P=0.000)，附件手術組與子宮相關手術組相比有顯著性差異(2=10.581,P=0.001)；附件手術組與惡性腫瘤手術組相比有顯著性差異(2=50.860,P=0.000)；子宮相關手術組與惡性腫瘤手術組相比有顯著性差異(2=18.871,P=0.000)。說明不同手術種類發生并發癥幾率不同，并發癥發生與手術種類的難易相關，惡性腫瘤手術發生并發癥幾率最高，子宮相關手術組次之，附件手術發生并發癥幾率最低，見表2。在2 637例手術中,有盆腔手術史者912例，發生并發癥29例(3.18%)；無手術史者1 725例，發生并發癥33例(1.91%)。兩者相比有顯著性差異(2=.170,P=0.041)。說明并發癥的發生與手術史相關，既往手術史盆腔粘連，解剖關系改變，增加了手術難度，并發癥幾率較大。

3 討 論

3.1 婦科腹腔鏡手術并發癥的發生率 國內資料腹腔鏡手術并發癥發生率報道不一。根據吳霞等[2]和成九梅等[3]報道,腹腔鏡手術并發癥的發生率較低，為0.85%～1.88%,改開腹手術率為0.2%～0.72%。而劉彥等[4]報道并發癥率較高，為6.29%。腹腔鏡并發癥的發生率與各家醫院手術方式、手術范圍的選擇、操作者技術的熟練程度、手術器械的改進、觀察統計的內容不同而有差異。并發癥發生率低的報道，手術多為手術分級1～3級，而并發癥發生率較高者多為手術3～4級，嚴重并發癥所占比例相應較高。本院婦科腹腔鏡手術并發癥發生率為2.35%。其中惡性腫瘤手術組最高，為13.46%，子宮相關手術發生率2.81%，附件手術的發生率為0.88%。根據統計，在我院并發癥病例多發生在手術開展的初期，手術分級高，術者技術及經驗相對不足等情況。

表2 腹腔鏡手術種類及并發癥發生情況

3.2 婦科腹腔鏡并發癥發生的相關因素

3.2.1 既往腹部手術史 既往有手術史者可能有大網膜或腸管與腹壁瘢痕粘連，改變原有解剖結構，手術空間縮小，增加穿刺導致血管和臟器損傷并發癥的發生幾率。冷金花等[5]和喇端端等[6]報道腹腔鏡并發癥與手術史無關，由有經驗醫師手術及注重術中操作技巧可以避免并發癥的發生。嚴楊璐等[7]認為，有腹部手術史者可造成膀胱移位，輸尿管解剖位置的變異，易導致膀胱輸尿管損傷。本資料中有手術史組與無手術史組比較有顯著性差異，既往手術史增加了并發癥的發生率。

3.2.2 手術類型與難度 腹腔鏡手術并發癥的發生率與手術難度有關[8]，現多數專家將腹腔鏡手術分為4類:①診斷性腹腔鏡操作及輸卵管通液;②輕度粘連分離、早期子宮內膜異位的處理、 卵巢囊腫穿刺、輸卵管絕育等;③輸卵管開窗、異位妊娠、卵巢囊腫、子宮內膜異位癥的處理, 盆腔炎癥等;④陰式子宮切除術、子宮肌瘤挖除以及惡性腫瘤手術等。本資料顯示手術難度較大, 分類較高的手術對術者提出更高的要求。在惡性腫瘤手術中，并發癥發生率較高，尤其在初期發生率較高，近2 a隨術者熟練程度增加及器械改進，并發癥發生已大大降低。

3.3 腹腔鏡并發癥的防治

3.3.1 嚴格選擇腹腔鏡手術適應證 手術方式選擇要根據患者意愿、病情以及手術者對腹腔鏡手術熟練程度幾方面決定。腹腔鏡手術是貫徹微創理念的一種手術方式，手術始終有微創觀念是最重要的，但要將手術的安全性放在第一位。術前應詳細詢問病史，全面的輔助檢查，恰當充分的陰道及腸道準備，并全面術前評估，提高對手術難易度的判斷力,對于困難系數大的手術不要勉強為之，否則造成微創目的巨創結果，尤其副損傷發生后術中如果不能及時發現，又沒有鏡下行腸管、輸尿管、膀胱及血管縫合修補技術經驗，應及時中轉開腹手術。

3.3.2 加強腹腔鏡操作技能的培訓 由于腹腔鏡不同于開腹手術, 要求特定的二維空間定位和眼、手的協調配合, 并且所需器械復雜。損傷臟器主要原因與解剖位置的熟悉程度、器械的應用熟練與否及術者的操作水平密切相關，因此腹腔鏡手術醫師應該接受相關知識的培訓，手術由簡單到復雜循序漸進地訓練，方有效提高術者的技術水平，降低由于手術不熟練及缺乏經驗所致并發癥的發生率。只有腹腔鏡技術水平的不斷提高，采取有效措施，總結經驗教訓，特別要有“各種能源操作是副損傷之源”這一警惕觀念，才能減少可以預防或減少并發癥的發生，增加腹腔鏡手術的安全性。

3.3.3 加強手術后管理 術中仔細檢查，術后密切觀察特別重要。腹腔鏡電熱損傷并發癥常見電灼傷臟器是腸管和輸尿管，術中不易發現，輸尿管、腸管等損傷后的診斷往往被延誤，特別是熱損傷，癥狀的出現可能在損傷后10～14 d。術后應重視患者主訴，可疑損傷的病例盡早檢查，以便早期發現損傷。因此術后嚴密觀察，及時發現問題和處理對防治并發癥極其重要。預防性應用抗生素避免感染，同時掌握腹腔鏡并發癥的特點、臨床表現，以及時發現和處理并發癥，從而使并發癥損傷程度減小到最低。

總之，除了從技術上預防外，還需要提高器械和設備的性能，嚴格選擇手術適應證，加強圍術期管理，嚴格遵守操作規范，加強手術者腹腔鏡手術的培訓,提高處理復雜腹腔鏡手術的能力。根據患者的具體病況及術者的技術水平選擇適當的手術方式,才能保證腹腔鏡手術的效果,達到微創的目的，從而更好發揮腹腔鏡手術的優勢。

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[3] 成九梅,段華,王金娟,等. 婦科腹腔鏡手術中轉開腹手術的原因分析[J]. 中華婦產科雜志,2007,42(3):173

[4] 劉彥,惠寧,顧青,等. 腹腔鏡手術并發癥的分析[J]. 中華婦產科雜志,1996，31(6):330-333

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[7] 嚴楊璐，張玲玲. 婦科腹腔鏡手術的并發癥及其防治[J]. 醫學綜述，2010,16(4)：598-601

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.034

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1008-8849(2014)23-2588-02

2013-06-15