咪達唑侖聯合舒芬太尼在重癥患者機械通氣中鎮靜效果觀察

李少軍

(廣西融安縣人民醫院，廣西 融安 545400)

咪達唑侖聯合舒芬太尼在重癥患者機械通氣中鎮靜效果觀察

李少軍

(廣西融安縣人民醫院，廣西 融安 545400)

目的 探討咪達唑侖聯合舒芬太尼用于重癥醫學科(ICU)機械通氣(MV)患者的鎮靜效果。方法 ICU收治的100例MV患者根據隨機數字表分為2組，MS組50例鎮靜治療聯用咪達唑侖、舒芬太尼，M組50例單用咪達唑侖，比較2組鎮靜前后呼吸循環功能變化、鎮靜評分、各時間指標及相關并發癥等。結果 較之給藥前，鎮靜過程中2組患者RR、RR/VT、HR均明顯下降，p(O2)/FiO2、Ramsay評分均明顯升高，另外MS組MAP明顯下降。組間比較，2組呼吸功能各指標及HR變化差異均無統計學意義，但在給藥后10 min、30 min、24 h時，MS組MAP明顯低于M組(P均<0.05)；MS組各時間點的Ramsay評分均明顯高于M組(P均<0.05)，總鎮靜時間及機械通氣時間明顯短于M組(P均<0.05)，停藥后至完全清醒時間稍長，但差異無統計學意義。2組均未見明顯不良反應及并發癥。結論對于ICU危重癥患者，臨床鎮靜方案的選擇需慎重，尤其是針對機體基礎情況差、血流動力學不穩的老年患者，應根據其生命體征嚴格選擇并調整鎮靜藥物劑量。

咪達唑侖；舒芬太尼；ICU；機械通氣；鎮靜治療

在重癥醫學科(ICU)中，機械通氣(MV)是危重癥患者最常用的救治措施之一。MV時患者常伴不適、疼痛及焦慮等不良感受，即便是意識不清者也可能出現躁動，導致人機對抗、意外拔管等發生，甚至可引發多臟器功能衰竭等嚴重并發癥[1]。因此，MV時應予以鎮靜治療，以患者處安靜狀態且容易被喚醒為鎮靜目標[2]。恰當的鎮靜治療可有效消除患者的生理、心理不適感受，保證MV以及其他高級支持療法的有效性，還能避免鎮靜不足或過度引起的躁動及循環功能不穩。然而，現階段多數ICU患者仍存在鎮靜不足或過度等問題[3-4]。本研究通過對2011年6月—2013年6月本院ICU收治的100例MV患者的臨床資料進行回顧性分析，探討了咪達唑侖聯合舒芬太尼在重癥患者鎮靜治療中的可行性。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本研究100例危重癥患者均具有MV指征，并按照《機械通氣臨床應用指南》[2]進行呼吸機治療。年齡40～65歲；體質量指數(BMI)18.5～23.9 kg/m2；APACHEⅡ評分12～20分；MV時間>24 h；需要持續鎮靜；簽署知情同意書。排除心肺復蘇術后、合并腦外傷、神經源性或中樞神經系統疾病等引發的呼吸衰竭者；應用免疫抑制劑、處哮喘持續狀態者；對鎮痛、鎮靜藥物過敏者；已知或疑有阿片類藥依賴者；平均動脈壓(MAP)<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；有神經、精神類疾病史者；妊娠期婦女。其中男54例，女46例；年齡(49.6±9.9)歲；BMI(22.4±1.4)kg/m2；APACHEⅡ評分(15.1±5.8)分；原發病為肺挫傷21例，重癥肺炎16例，腸梗阻12例，重癥膽管炎11例，膿胸10例，急性胰腺炎10例，結腸癌8例，食管癌6例，肺癌6例。根據隨機數字表分為2組：MS組50例，M組50例，2組一般資料具有可比性。

1.2 方法 入ICU后，所有MV患者常規監測各生命體征指標，如心率(HR)、血壓(BP)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(Sp(O2))等。2組均先以負荷劑量0.03～0.30 mg/kg單次靜注咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H10980025，2 mL/10 mg)，繼以微量注射泵(廣西威利方舟科技有限公司，加生理鹽水稀釋)靜脈內輸注維持。泵注時，M組咪達唑侖的維持劑量為0.04～0.20 mg/(kg·h)；MS組在此基礎上加用舒芬太尼(宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054172，2 mL/100 μg)，維持劑量為0.15～0.70 μg/(kg·h)。鎮靜過程中，仔細觀察患者呼吸、鎮靜等情況，若患者RR低于8次/min或者呼吸暫停時間超過15 s時，應下調藥物輸注速度；若患者出現躁動、嗆咳等癥狀時，應上調藥物輸注速度，以維持患者Ramsay評分在2～4分。若患者鎮靜過程中出現嚴重低血壓，即較術前MAP下降>20%[5]，暫停輸注鎮靜藥物，加快液體輸入速度；若患者HR<50次/min，靜推阿托品，待情況好轉后繼續輸注鎮靜藥物。待患者自主呼吸恢復且良好，血流動力學穩定，無缺氧表現，外科情況好轉后，經由主治醫師同意，停止鎮靜藥物輸注，待患者完全清醒且無呼吸抑制劑嗜睡時，可以停止MV。

1.3 觀察指標 ①監測鎮靜用藥前基礎值(t0)及用藥后5 min(t1)、10 min(t2)、30 min(t3)、24 h(t4)各時間點的呼吸和循環功能指標，分別包括RR、氧合指數(p(O2)/FiO2)、淺快呼吸指數(RR/VT)及HR、MAP。②鎮靜用藥后第1 h內，每隔5 min進行1次鎮靜深度評價，往后改為每隔1～2 h 1次，及時調整藥物泵入量，維持Ramsay評分在2～4分，并記錄上述時間點的鎮靜評分值。③記錄停藥后至完全清醒時間、總鎮靜時間、MV時間及用藥后相關并發癥情況。

1.4 評價標準 Ramsay鎮靜評分標準[6]：1分，焦慮、躁動不安；2分，可配合，安靜、有定向力；3分，對指令有反應；4分，嗜睡，但對大聲聽覺或輕叩眉間刺激反應敏捷；5分，嗜睡，且對大聲聽覺或輕叩眉間刺激反應遲鈍；6分，嗜睡且無任何反應。鎮靜效果評價：1分為差，2分為可，3～4分為好，5～6分為過度。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件行統計分析，定性資料以例數或百分比表示，采用2檢驗；定量資料以均數±標準差±s)表示，采用方差分析或t檢驗。按α=0.05的檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 呼吸功能指標比較 較之給藥前，鎮靜過程中2組患者RR、RR/VT均明顯下降(P均<0.05)，p(O2)/FiO2均明顯升高(P均<0.05)；2組間呼吸功能各指標變化差異均無統計學意義(P均>0.05)。見表1。

表1 2組鎮靜前后呼吸功能指標比較±s,n=50)

注：①與t0比較，P<0.05。

2.2 循環功能指標比較 較之給藥前，鎮靜過程中2組HR均明顯下降，MS組MAP明顯下降(P<0.05)，M組MAP無明顯下降(P>0.05)；2組HR比較差異無統計學意義(P>0.05)，但在t2、t3、t4時，M組MAP明顯高于MS組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組鎮靜前后循環功能指標比較±s,n=50)

注：①與T0比較，P<0.05；②與MS組比較，P<0.05。

2.3 鎮靜評分比較 較之給藥前，鎮靜過程中2組Ramsay評分均明顯升高(P均<0.05)；鎮靜過程中MS組各時間點的Ramsay評分均明顯高于M組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組鎮靜前后Ramsay評分比較,分)

注：①與t0比較，P<0.05。

2.4 各時間指標比較 較之M組，MS組患者停藥后至完全清醒時間長，但差異無統計學意義；總鎮靜時間及機械通氣時間MS組明顯短于M組(P<0.05)。見表4。

表4 2組鎮靜后各時間指標比較±s)

2.5 相關并發癥比較 2組鎮靜過程中均未見嗜睡、再入睡等現象，也未見惡心嘔吐、呼吸抑制、精神癥狀、戒斷癥狀等并發癥。

3 討 論

在ICU中，鎮靜治療是MV患者最常用救治措施之一。良好的鎮靜可使患者處于安定狀態，增加其對MV等有創操作的耐受性，有助于監測、治療工作順利開展。隨著臨床研究的深入，當前主張以輕度鎮靜，即患者處鎮靜狀態下仍可與醫生、家屬交流為鎮靜新觀念。相關報道指出，較之深度鎮靜，輕度鎮靜不僅能提供滿意的鎮痛鎮靜效果，也不會增加應激反應[7-8]。此研究局限處在于缺乏前瞻性、多中心對照研究，因此臨床意義仍有待進一步評估。

阿片類藥物可減輕應激反應，同時具有心臟及神經功能保護作用，是目前ICU常用的鎮痛鎮靜藥物，常與鎮靜催眠類藥物聯合應用。舒芬太尼是一種新型的強效阿片類鎮痛藥，屬芬太尼衍生物，是一種高選擇性、特異性的μ1受體激動劑，安全系數較寬，不產生繼發作用高峰，其半衰期為2.5～3.5 h，時量相關半衰期為0.5～1 h，不受短期輸注影響，而且輸注結束后它依賴血漿濃度起作用，又與蘇醒時間不相關。較之芬太尼，舒芬太尼與μ1受體的親和力更強(高7～13倍)，起效更快速，鎮靜效果更好，作用持續時間、蘇醒時間更短，且在體內蓄積少，因此對呼吸循環系統影響小，呼吸抑制輕，意識恢復快，惡心嘔吐等不良反應少。

本研究發現，2組HR組內比較均明顯下降，提示聯合用藥未增加對心率的影響。較之給藥前，M組MAP變化不明顯，而MS組MAP明顯下降，且HR下降更明顯，提示MS組血流動力學變化更大，可能與兩藥間鎮靜協同作用有關。2組鎮靜方案也對MV患者RR有明顯影響，尤其是以負荷劑量0.03～0.30 mg/kg單次靜注咪達唑侖后，RR下降，且2組內比較差異有統計學意義，提示可能與其呼吸抑制作用相關，初始負荷量后快速發揮作用，但在持續靜注過程中，2組患者呼吸平穩且RR明顯低于給藥前，說明由于維持劑量較小，需隨著藥物代謝逐步發揮療效，而且聯合用藥并未加劇呼吸抑制作用，考慮可能與聯合用藥不會完全抑制自主呼吸，或與單用對呼吸影響相似，或與患者間個體差異及對藥物反應的特異性等有關。

另外，MS組各時間點Ramsay評分均高于M組，且停藥后完全蘇醒時間稍長，提示可能由于咪達唑侖與舒芬太尼的鎮靜協同作用，導致鎮靜深度加深，停藥后蘇醒時間延長。但是MS組總鎮靜時間、機械通氣時間卻明顯短于M組，且2組均未見明顯不良反應，說明2組鎮靜方案各具優勢。對于鎮靜時間較短者，2組雖均能達到滿意鎮靜效果，但若要求清醒鎮靜，且不導致停藥后蘇醒期延長，可單用咪達唑侖；而對于需長期MV治療的重癥患者，聯合用藥的鎮靜效果更好，且不良反應較少。

綜上所述，對于ICU危重癥患者，臨床鎮靜方案的選擇需慎重，尤其是針對機體基礎情況差、血流動力學不穩的老年患者，應根據其生命體征嚴格選擇并調整鎮靜藥物劑量。

[1] 中華醫學會重癥醫學分會. 中國重癥加強治療病房患者鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)[J]. 中華外科雜志，2006，44(17)：1158-66

[2] 陳竺，鐘南山，吳明江，等. 臨床診療指南重癥醫學分冊[M]. 北京：人民衛生出版社，2009：54-82；129-160

[3] Payen JF,Chanques G,Mantz J,et al. Current practices in sedation and analgesia for mechanically ventilated critically ill patients: a prospective multi-center patient-based study[J]. Anesthesiol,2007,106(1):687-695

[4] Ethier C,Burry L,Martinez-Motta C,et al. Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with daily sedative interruption: a pilot study[J]. J Crit Care,2011,26(2):127-132

[5] Dotson B. Daily interruption of sedation in patients treated with mechanical ventilation[J]. Am J Health Syst Pharm,2010,67(12):1002-1006

[6] Shsffer A,Doze VA,White PF. Pharmacokinetic variability of midazolam infusions in critically ill patients[J]. Crit Care Med,1990,18(9):1039-1041

[7] 曹莉，鈕晉紅，韋妍飛. 機械通氣每日喚醒鎮靜策略研究進展[J]. 實用醫學雜志，2012，28(19)：3159-3160

[8] Thomas S,Torben M,Palle T. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation:a randomized trial[J]. Lancet,2010,375(6):475-480

[9] Kunal G,Gupta M,Jayashree MD,et al. Randomized controlled trial of interrupted versus continuous sedative infusions in ventilated children[J]. Pediatr Crit Care Med,2012,13(2):1-5

10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.038

R614.2

B

1008-8849(2014)23-2596-03

2013-10-08