靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術麻醉的效果比較

覃正輝

(廣西田東縣人民醫院，廣西 田東 531500)

靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼用于婦科腹腔鏡手術麻醉的效果比較

覃正輝

(廣西田東縣人民醫院，廣西 田東 531500)

目的 比較婦科腹腔鏡手術麻醉中采用靶控輸注舒芬太尼與瑞芬太尼的效果。方法 選取全麻下行婦科腹腔鏡手術患者94例(ASA Ⅰ～Ⅱ級)，按隨機數字表法分為2組，每組47例。A組麻醉采用靶控輸注舒芬太尼聯合丙泊酚，B組麻醉采用靶控輸注瑞芬太尼聯合丙泊酚。記錄2組患者麻醉前(t1)、誘導后3 min(t2)、插管時(t3)、切皮時(t4)、腹腔鏡探查時(t5)、拔管時(t6)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)，比較患者術后恢復情況及丙泊酚的用量。結果 2組t2時HR均較t1時顯著降低(P均<0.05)；B組t2時的SBP、DBP明顯低于A組(P均<0.05)；2組在t3、t4、t5時的HR、SBP、DBP比較無顯著性差異(P均>0.05)；B組t6時的HR、SBP、DBP顯著高于A組(P均<0.05)；B組睜眼時間、拔管時間、首次訴求鎮痛藥時間均明顯早于A組(P均<0.05)；2組丙泊酚的用量比較無顯著性差異(P>0.05)。結論 婦科腹腔鏡手術麻醉采用靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼，圍手術期血流動力學均平穩，但術畢靶控輸注瑞芬太尼的患者需提前給予鎮痛藥。

婦科腹腔鏡；靶控輸注；舒芬太尼；瑞芬太尼

靶控輸注(TCI)是一種新式的靜脈輸注方式，是藥代-藥效動力學與現代計算機技術結合的產物，與傳統靜脈輸注方式相比其具有使用簡便、精確、可控性好等優點[1]。舒芬太尼與瑞芬太尼是麻醉性鎮痛藥，其與丙泊酚合用具有協同作用，多用于中短效手術麻醉[2]。本研究旨在探討婦科腹腔鏡手術麻醉采用靶控輸注舒芬太尼或瑞芬太尼的臨床效果，為麻醉藥物的選擇提供依據，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2012年6月—2013年6月在本院全麻下行婦科腹腔鏡手術患者94例，ASA分級I～Ⅱ級,排除肝、腎功能異常者,既往有高血壓、冠心病及神經精神病史者。按隨機數字表法分為2組：A組47例，年齡(33.42±11.54)歲,體質量(56.75±8.52)kg,手術時間(1.43±0.32)h；B組47例，年齡(32.85±10.94)歲,體質量(57.12±8.20)kg,手術時間(1.36±0.41)h。2組在年齡、體質量和手術時間等方面比較無顯著性差異(P均>0.05),具有可比性。

1.2 麻醉方法 所有患者入室后持續監測收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(Sp(O2))及呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)，建立上肢靜脈通道，麻醉誘導前輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液(商品名：萬文，北京費森尤斯卡比醫藥有限公司)500 mL，2組均全憑靜脈麻醉，采用TCI-Ⅲ雙通道靶控輸注泵(武漢長峰醫療器械有限公司)，系統內嵌Bovill模型(舒芬太尼)、Minto模型(瑞芬太尼)和Marsh模型(丙泊酚)的藥代動力學參數。A組麻醉誘導肌注咪達唑侖(商品名：力月西，江蘇恩華藥業股份有限公司)5 mg，效應室靶控輸注舒芬太尼0.5 μg/L，血漿靶控輸注丙泊酚3 mg/L，患者意識消失后靜脈注射羅庫溴銨(華北制藥股份有限公司5 mL∶50 mg)0.6 mg/kg，2 min后給予經口氣管插管；麻醉維持采用舒芬太尼維持濃度0.3 μg/L，丙泊酚維持濃度3 mg/L。B組麻醉誘導采用咪達唑侖5 mg肌注，血漿靶控輸注瑞芬太尼濃度4 mg/L和丙泊酚濃度3 mg/L，患者意識消失后靜注羅庫溴銨，經口氣管插管同A組,麻醉維持采用瑞芬太尼維持濃度3 μg/L，丙泊酚維持濃度3 mg/L。2組術中每間隔45 min給予羅庫溴銨10 mg,行間歇正壓通氣，將呼吸頻率設為12次/min，潮氣量設為8 mL/kg，呼吸末二氧化碳分壓設為35～45 mmHg。在手術結束前15 min停止輸注舒芬太尼，手術結束時停止輸注瑞芬太尼和丙泊酚，術畢給予新斯的明2 mg及阿托品1 mg肌注拮抗羅庫溴銨殘余肌松作用，患者呼之能配合和呼吸功能恢復之后拔除氣管插管。

1.3 觀察指標 記錄2組患者麻醉前(t1)、誘導后3 min(t2)、插管時(t3)、切皮時(t4)、腹腔鏡探查時(t5)、拔管時(t6)HR和SBP、DBP的變化，統計2組丙泊酚的用量，觀察并比較患者術后恢復情況，包括術后睜眼時間、氣管插管拔管時間及首次訴求鎮痛藥時間。

2 結 果

2.1 2組不同時點HR和BP比較 2組t2時心率均較t1時明顯降低(P均<0.05)；B組t2時的SBP、DBP明顯低于A組(P均<0.05)；2組在t3、t4、t5時的HR和SBP、DBP比較無顯著性差異(P均>0.05)；B組T6時的HR和SBP、DBP明顯高于A組(P均<0.05)。見表1。

2.2 2組丙泊酚用量和術后恢復情況比較 B組睜眼時間、拔管時間、首次訴求鎮痛藥時間均明顯早于A組(P均<0.05)，2組丙泊酚用量比較無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1 2組不同時間節點HR和BP比較

注：①與t1比較,P<0.05；②與A組比較，P<0.05。

表2 2組丙泊酚用量和術后恢復情況比較±s)

注：①與A組比較，P<0.05。

3 討 論

瑞芬太尼為芬太尼類μ型阿片受體激動劑，是第1個“超短效”阿片類藥，在人體內1 min左右迅速達到血-腦平衡，在組織和血液中被迅速水解，半衰期短，故起效快，清除快，維持時間短，持續輸注和長時間輸注無蓄積效應，與其他芬太尼類似物明顯不同[3]。研究發現在麻醉誘導及術中機械通氣時使用較大劑量瑞芬太尼并不影響患者術后蘇醒，并且瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，大約95%的瑞芬太尼代謝后經尿排泄，主代謝物活性僅為瑞芬太尼的1/4 600[4]。舒芬太尼為芬太尼的衍生物，藥用其枸櫞酸鹽[5]。舒芬太尼是一種強效的阿片類鎮痛藥，同時也是一種特異性μ受體激動劑，對μ受體的親和力比芬太尼(fentanyl)強7～10倍，其鎮痛效果比芬太尼強好幾倍，而且有良好的血流動力學穩定性，可同時保證足夠的心肌氧供應[6]。由于與阿片受體的親和力較芬太尼強，因而不僅鎮痛強度更大，而且作用持續時間也更長(約為芬太尼的2倍)[7]。舒芬太尼在肝內經受廣泛的生物轉化，形成N-去羥基和O-去甲基的代謝物，經腎臟排出。其中去甲舒芬太尼有藥理活性，效價約為舒芬太尼的1/10，亦即與芬太尼相當，這也是舒芬太尼作用持續時間長的原因之一[8]。舒芬太尼的作用時間與劑量呈正相關，靶控輸注舒芬太尼用于較長時間手術時，只要掌握好停藥的時間一般不會影響患者術后恢復；用于手術時間相對較短的腹腔鏡手術時，要根據患者一般狀況、合并用藥等因素決定舒芬太尼的靶濃度[9]。但是無論是瑞芬太尼還是舒芬太尼均可引起呼吸抑制、骨骼肌強直(胸肌強直)、心動過緩及血壓下降等不良反應，因此兩者的給藥方法及血藥濃度的控制非常重要[10]。Yeganeh等[11]觀察了靶控輸注丙泊酚復合舒芬太尼或瑞芬太尼在全麻氣管插管時血流動力學的變化，推薦全麻誘導丙泊酚的血漿靶濃度為3 mg/L，舒芬太尼的效應室靶濃度為0.4～0.6 μg/L，瑞芬太尼血漿靶濃度為3～6 μg/L。本研究在麻醉誘導時采用靶控輸注丙泊酚的血漿靶濃度為3 mg/L，舒芬太尼的效應室靶濃度為0.5 μg/L，瑞芬太尼的血漿靶濃度為4 μg/L，結果顯示2組患者的HR比基礎值均明顯降低，瑞芬太尼組患者的SBP、DBP均明顯低于舒芬太尼組,分析原因可能與瑞芬太尼具有循環抑制作用，而舒芬太尼對心血管系統影響小有關。在麻醉維持過程中2組患者均取得了滿意的效果，術中血流動力學平穩，無術中知曉發生。在蘇醒期，瑞芬太尼組患者的睜眼時間和拔管時間明顯早于舒芬太尼組，且首次訴求鎮痛藥的時間也早于舒芬太尼組，分析原因與瑞芬太尼起效快、作用時間短有關，因此筆者認為使用瑞芬太尼時應在適當的時間給予其他阿片類鎮痛藥，這樣既不會影響婦科腹腔鏡手術患者術后的清醒時間，又可以避免術后的急性疼痛發生。而舒芬太尼組患者的睜眼時間和拔管時間較長，但首次訴求鎮痛藥時間較晚，且HR和BP均低于瑞芬太尼組，分析原因可能與舒芬太尼鎮痛效果強、作用時間長有關。

綜上所述，婦科腹腔鏡手術麻醉采用靶控輸注丙泊酚復合瑞芬太尼與舒芬太尼，圍術期血流動力學均平穩，術畢使用瑞芬太尼的患者清醒快，拔管早，但使用舒芬太尼的患者訴求鎮痛藥的時間晚，而使用瑞芬太尼的患者需要提前給予其他鎮痛藥。

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10.3969/j.issn.1008-8849.2014.23.041

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2013-09-01