糖調(diào)節(jié)受損的早期干預(yù)

莊銅玲++張海軍

【摘要】糖調(diào)節(jié)受損（IGR）即糖尿病前期，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量減低（IGT）。研究顯示，IGR不僅是糖尿病（DM）最重要的高危因素，也是心血管疾病（CVD）重要的危險因子，IGR的異常血糖水平已導(dǎo)致機體組織器官損害，其發(fā)生心血管疾病（CVD）的高危性與DM相似。因而了解IGR階段相關(guān)危險因素的病理特征及其危害，及早識別IGR高危人群，并給予積極的生活方式干預(yù)及藥物干預(yù)，能顯著降低2型糖尿病（T2DM）和CVD的發(fā)生、發(fā)展風(fēng)險。

【關(guān)鍵詞】糖調(diào)節(jié)；受損；早期干預(yù)

我國糖代謝異常人群正逐年增多，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟（IDF）2006年對中國IGR和DM患病率未來20年預(yù)測，到2025年，中國IGR人群將增至5400萬，T2DM患者將達4650萬左右。中國心臟調(diào)查結(jié)果顯示糖代謝異常總患病率76.9%，其中DM的患病率達52.9%，IGR為24.0%。一系列大規(guī)模的流行病學(xué)研究也證實，IGR亦會使CVD的危險性顯著上升[1]。因而認識IGR階段糖代謝紊亂的特征，及早給予有效的干預(yù)治療，對DM及CVD的預(yù)防有著重大的意義。

DM和CVD發(fā)病的危險因素

美國大學(xué)組糖尿病研究（UGDP）和英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的結(jié)果表明，IGT階段CVD的風(fēng)險已經(jīng)升高，可能已接近DM患者。IDF及美國糖尿病學(xué)會（ADA）的研究報告認為幾乎所有的DM患者都要經(jīng)歷IGT階段。McMaster大學(xué)循證實踐中心報道，IGT進展為DM的相對危險是糖耐量正常人群的6倍。歐洲心臟調(diào)查中高達2/3的冠心病患者合并糖代謝異常，其中2/3的IGR是通過糖耐量試驗（OGTT）發(fā)現(xiàn)的，提示冠心病與DM及高血糖狀態(tài)關(guān)系密切。Otten等評價了1955例患者空腹血糖水平對院內(nèi)嚴(yán)重心血管事件的影響，結(jié)果表明，糖代謝異常患者臨床事件的發(fā)生率顯著高于空腹血糖正常者。

IGT伴有的CVD危險因素

已有充分的證據(jù)表明，IGR階段特別是IGT，不僅已經(jīng)有了心血管疾病機制的啟動，而且存在多種心血管危險因素的凝聚。胰島素抵抗（IR）的人群往往存在脂蛋白代謝異常、內(nèi)皮功能異常、慢性亞臨床炎癥等心血管危險因素。

餐后高血糖：DECODE研究顯示，相對餐后血糖正常人群，IGT患者心血管死亡率升高34%。IGT向T2DM轉(zhuǎn)化主要表現(xiàn)為餐后血糖的持續(xù)升高，如果IGT狀態(tài)未得到治療，餐后血糖愈來愈高，則會通過“葡萄糖毒性作用[2]”加重胰島素的分泌障礙。當(dāng)胰島素分泌障礙加重時，機體處理餐后高血糖的能力進一步降低，IR日趨嚴(yán)重，導(dǎo)致負荷后2h血糖>11.1mmol/L，即進入DM階段。IGT可以伴發(fā)一系列病理生理變化，造成血管損害，最終導(dǎo)致動脈粥樣硬化，促發(fā)心血管事件。餐后高血糖通過葡萄糖毒性作用，一方面在線粒體內(nèi)過度產(chǎn)生過氧化物，超過細胞氧化能力，引起氧化應(yīng)激狀態(tài)。另一方面高血糖能夠增加血管內(nèi)皮細胞黏附因子的表達，促進單核細胞黏附于血管壁，并抑制內(nèi)皮依賴的血管擴張及減少內(nèi)皮源性一氧化氮的產(chǎn)生，導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能障礙。

血脂異常：目前已證實，在正常糖耐量向IGT的進展中血脂異常已顯現(xiàn)，并且隨著糖代謝紊亂加重，血脂異常更趨嚴(yán)重[3]。脂毒性還可能是T2DM發(fā)病機制中的原發(fā)性因素，血循環(huán)中的游離脂肪酸濃度過高以及非脂肪細胞（主要是肌細胞、肝細胞、胰島β細胞）內(nèi)脂質(zhì)含量過多可通過各種有關(guān)途徑導(dǎo)致IR的發(fā)生以及引起胰島β細胞脂性凋亡和分泌胰島素功能缺陷。從高三酰甘油患者血漿中提取的殘粒，有損害內(nèi)皮細胞功能，載脂蛋白B糖基化引起低密度脂蛋白（LDL）的化學(xué)修飾，易于氧化被巨噬細胞吞噬沉積在動脈壁上，促成動脈粥樣硬化的發(fā)生、發(fā)展。

高胰島素血癥：IGR人群胰島素敏感性明顯降低，IGR除有IR外，還有與血糖相關(guān)的胰島素分泌功能障礙。由于存在對IR的代償，高胰島素血癥可能是IGR的特征性表現(xiàn)。IR及繼發(fā)的高胰島素血癥可以直接或間接地影響血管內(nèi)皮細胞和血管的重構(gòu)，從而影響血管的結(jié)構(gòu)和功能。

促炎癥因子：促炎性因子包括C反應(yīng)蛋白、腫瘤壞死因子α、白細胞介素1、血漿纖溶酶原激活物抑制因子1等。C反應(yīng)蛋白與胰島素敏感性獨立相關(guān)。動脈粥樣硬化發(fā)生機制目前比較公認的學(xué)說是“損傷-炎癥反應(yīng)學(xué)說”[4]。

IGR的早期干預(yù)

把握血糖的干預(yù)時機：有研究顯示血糖存在“代謝記憶效應(yīng)”[5]，若患者長期處于高血糖狀態(tài)，即使血糖水平降低，仍易發(fā)生DM相關(guān)并發(fā)癥；而在高血糖發(fā)生的早期即給予強化降糖，血糖降至較低水平時所產(chǎn)生的療效，似乎在血糖回升后一定程度內(nèi)仍繼續(xù)存在。因而，早期積極治療IGR，控制血糖達標(biāo)，對保護胰島細胞功能和延緩并發(fā)癥的出現(xiàn)都是有益的[6]。

監(jiān)測高危人群：通過機會性篩查（健康體檢或日常診療）發(fā)現(xiàn)高危人群（高血壓、高血脂、CVD患者、超重、肥胖、靜坐生活方式、抑郁等），進而對高危人群進行血糖篩查（包括空腹血糖、負荷后血糖及HbA1c檢測）。對檢測到HbA1c增高者（≥5.7%，尤其是≥6.5%）應(yīng)高度重視并定期監(jiān)測空腹血糖和負荷后血糖。CVD患者中存在著大量隱匿的糖代謝異常者，應(yīng)注意監(jiān)測。

生活方式干預(yù)：大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實生活方式干預(yù)可顯著延遲或預(yù)防T2DM和CVD的發(fā)生。生活方式干預(yù)包括飲食干預(yù)、運動干預(yù)和情志干預(yù)[7]。

藥物干預(yù)：對于不能堅持有效的治療性生活方式改善或雖經(jīng)改善生活方式仍不能滿意控制血糖者，可以考慮應(yīng)用藥物干預(yù)。最新的歐洲心臟病調(diào)查結(jié)果顯示早期降糖治療能夠顯著降低心血管事件的發(fā)生率，且口服藥降糖治療較胰島素治療更能顯著降低患者死亡率和心血管事件發(fā)生率。臨床試驗研究證明，二甲雙胍和阿卡波糖可以減少DM和CVD的發(fā)生，他汀類藥物除降脂外可降低CRP水平，減少未來冠脈事件[8]。除降糖降脂藥物外，治療中應(yīng)注重多重危險因素的干預(yù)，根據(jù)患者情況，聯(lián)合應(yīng)用抗高血壓、抗血小板藥物以有效預(yù)防和延緩CVD的發(fā)生[9]。

總之，IGR人群存在逆轉(zhuǎn)的可能性，臨床醫(yī)生應(yīng)充分認識IGR對機體的危害，掌握治療的最佳時機。在診療活動中重視IGR的檢出，推行健康的生活方式，合理運用循證藥物，預(yù)防DM及CVD的發(fā)生。

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