FOCUS—PDCA程序在非計劃再次手術管理中的應用

左煌等

[摘要] 目的 探討某三級甲等醫(yī)院非計劃再次手術的發(fā)生原因及預防對策，降低非計劃再次手術的發(fā)生率。 方法 運用FOCUS-PDCA程序分析醫(yī)院非計劃再次手術病例發(fā)生的主要原因，成立持續(xù)質量改進管理小組，在保證醫(yī)療質量安全的前提下，通過加強術前準備和術后護理工作等一系列干預措施，合理有效地減少非計劃再次手術。為提高醫(yī)院手術病例的醫(yī)療質量、降低非計劃再手術的發(fā)生率提供依據(jù)。 結果 應用FOCUS-PDCA程序管理，非計劃再次手術病例發(fā)生率由2.74‰下降到1.27‰，干預措施合理有效的減少了非計劃再次手術（x2=6.1，P<0.01）。 結論 FOCUS-PDCA程序的應用可有效的減少非計劃再次手術。

[關鍵詞] 非計劃再次手術；FOCUS-PDCA程序；質量改進

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-150-04

[Abstract] Objective To Sum up the experience and lessons of unplanned reoperation so as to improve the hospital's management of unplanned reoperation. Methods We applied the FOCUS-PDCA（Plan， Do， Check， and Action） model to reduce unplanned reoperations. The FOCUS-PDCA model was applied to investigate and analyze the causes associated with unplanned reoperation， and the critical factors are improved. The method enhanced the quality of operation， reduced the occurrence of adverse events， and ensured the safety of patients. Results The incidence of unplanned reoperation dropped from 2.74‰ to 1.27‰（x2=6.1， P<0.01）. Conclusion The FOCUS-PDCA process reduce the incidence of unplanned reoperation.

[Key words] Unplanned reoperation； FOCUS-PDCA process； Quality improvement

非計劃再次手術是指因為手術或者有創(chuàng)操作后由于并發(fā)癥等原因，導致患者需進行計劃外的再手術。國外研究表明，非計劃再手術是非常重要的醫(yī)療質量評價指標[1]。原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》[2]在第四章《醫(yī)院醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進》章節(jié)中的第六條——手術治療管理與持續(xù)改進中明確提出，醫(yī)院手術科室應定期分析影響圍手術期質量與安全管理的因素，醫(yī)院質量管理部門應定期對“非計劃再次手術”進行管理與評價。

PDCA循環(huán)，即戴明環(huán)，是管理學中的通用模型，是全面品質管理最常用的科學的程序，包括P-plan（計劃），D-do（做），C-check（檢查），A-action（行動及反思）的首字母[3]。其中持續(xù)質量改進（continuous quality improvement，CQI）科學的探討潛在的問題，整理因果關系。通過采取一系列干預

措施，使質量達到一個新的水平和高度。FOCUS-PDCA程序是美國醫(yī)院組織創(chuàng)造的一種CQI模型，將PDCA循環(huán)分為發(fā)現(xiàn)、組織、澄清、理解、選擇、計劃、實施、檢查和執(zhí)行9個步驟[4]，在國外已被證實為一種有效的改進工作的策略。我院將FOCUS-PDCA程序應用于醫(yī)院減少非計劃再次手術患者管理，收到良好的效果，具體做法如下。

醫(yī)療質量評價負性指標[5]。據(jù)我院醫(yī)患糾紛調(diào)解辦公室統(tǒng)計2011年度醫(yī)院因非計劃再次手術所導致的醫(yī)療糾紛占所有糾紛總量的35%。故此確立持續(xù)質量改進題目，即減少非計劃再次手術患者。

1.2.2 組織（organize） 醫(yī)院在醫(yī)務部醫(yī)療質量與安全控制辦公室成立減少非計劃再次手術患者管理小組（CQI），由醫(yī)務部部長任組長，負責整個計劃的實施，主持每一階段工作總結會議。醫(yī)務部設立兩名專職質控人員，負責協(xié)調(diào)工作和具體工作落實、進行非計劃再次手術上報數(shù)據(jù)的收集，安排會議地點及記錄會議紀要[6]。依據(jù)原衛(wèi)生部《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》的規(guī)定，制定醫(yī)院《非計劃再次手術管理與評價制度》文件。

1.2.3 澄清（clarify） 通過收集2012年7～10月全院手術患者非計劃再次手術病例，召集各相關人員由管理小組組長負責主持專題會議，手術醫(yī)生和專職質控人員從手術前疾病的評估、手術方式的選擇、圍手術期的管理和手術后并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真討論，找出導致非計劃再次手術的根本原因[7]。2012年11月開始當科室發(fā)生非計劃再次手術時，科室立即上報減少非計劃再次手術患者管理小組，診療小組的負責人就有關非計劃再次手術情況作必要說明。專職質控人員對科室上報的非計劃再次手術病案信息進行回顧性質控，對產(chǎn)生非計劃再次手術的原因進行初步分析，并將結果向相應科室進行反饋。

1.2.5 選擇（select） 通過表1可以看出，手術后出血，傷口愈合不良和手術后切口感染是導致我院非計劃再次手術的主要原因。經(jīng)管理小組討論分析發(fā)現(xiàn)上述非計劃再次手術發(fā)生的出現(xiàn)主要是由于醫(yī)務人員對醫(yī)院核心制度落實不到位，手術醫(yī)生手術操作不夠熟練和圍手術期感染控制不嚴格等[8]。

1.2.6 計劃（plan） 結合前期調(diào)研發(fā)現(xiàn)的問題，我們計劃采用制定預案的方法即評估、干預措施、知識普及三步法，通過落實核心制度等方法使非計劃再次手術病例顯著下降。在醫(yī)務部質量控制辦公室和護理部手術室及麻醉科共同努力下，督促各手術科室加強術前準備和嚴格執(zhí)行手術無菌操作，嚴格執(zhí)行三方核查制度，切實落實手術醫(yī)師分級管理制度，深入分析，重點討論導致非計劃再次手術的原因，完善進一步診療方案。CQI每月召開1次，對前一段時間的工作進行總結。對下一階段工作制定計劃和整改措施。

1.2.7 實施（do） （1）開通非計劃再次手術上報平臺。通過醫(yī)院嘉禾電子病歷系統(tǒng)開展對非計劃再次手術電子病歷系統(tǒng)中的實時監(jiān)管。非計劃再次手術除了由科室主動上報外，管理小組通過信息中心在手術麻醉系統(tǒng)中加入“是否非計劃再次手術”必選項，開展非計劃再次手術的實時監(jiān)控。在做病歷質控時對非計劃再次手術病歷重點進行監(jiān)管，杜絕超時上報、漏報或者瞞報現(xiàn)象，讓醫(yī)院質量管理部門做到隨時發(fā)現(xiàn)，早期進行風險干預。對收集到的非計劃再次手術病歷定期組織討論，并以書面形式報告管理小組。報告內(nèi)容重點為術前評估內(nèi)容；手術操作規(guī)程，抗菌藥物的使用和手術并發(fā)癥發(fā)生的原因分析及采取的再次手術方式為內(nèi)容。（2）落實核心制度。由醫(yī)務部統(tǒng)一組織進一步學習醫(yī)院核心制度，學習結束后進行考核?？剖屹|量安全管理小組把核心制度的落實當做科室質量控制工作中的重點進行手術質量的動態(tài)管理。（3）做好手術前準備。做好術前評估、嚴格執(zhí)行手術分級管理制度嚴審醫(yī)師資質準入。要求手術者落實好圍手術期的管理制度，認真貫徹術前討論制度，做好術前評估[9]。（4）加強手術醫(yī)生手術操作培訓。強化三基三嚴培訓，嚴格手術操作規(guī)程[10]。通過模擬操作加強手術操作的規(guī)范性，做到縫合結扎的準確可靠。（5）加強圍手術期感染管理。通過加強手術室消毒，加強醫(yī)護人員預防感染知識培訓。改進切口及縫合技術，盡量避免電刀切開皮下脂肪層，防止脂肪電灼燒后液化繼發(fā)感染。關腹時，做好皮下沖洗，縫合時確保脂肪層對合良好。手術后及時換藥，檢查傷口，做到及時發(fā)現(xiàn)，及時處理皮下積液和感染[11]。嚴格無菌操作，合理使用抗菌藥物。

經(jīng)過實施FOCUS-PDCA持續(xù)改進管理工作后，醫(yī)院非計劃再次手術例數(shù)呈明顯的下降趨勢。因非計劃再次手術產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛下降到10%。使現(xiàn)有的衛(wèi)生資源得到充分有效的利用，使醫(yī)院的技術優(yōu)勢得到充分發(fā)揮。

3 討論

全面質量管理活動的全部過程，就是質量計劃的制訂和組織實現(xiàn)的過程。PDCA循環(huán)是全面質量管理的有效工作方式[12]。我院通過等級醫(yī)院復審工作和創(chuàng)建國家級優(yōu)質醫(yī)院工作，PDCA的管理方法已經(jīng)深入人心。我們把PDCA循環(huán)理論運用到非計劃再次手術管理工作中，通過學習使用管理工具推動醫(yī)務人員不斷地增強自覺開展負性指標分析管理的氛圍。PDCA每循環(huán)1次，醫(yī)療質量和管理水平都提高一步。

非計劃再次手術指標是國外重要的醫(yī)療質量評價指標。北京大學醫(yī)學部馬謝民教授于2007年在《國際醫(yī)療質量指標體系及其特點》[13]一文中將其引入國內(nèi)。現(xiàn)在也逐步被國內(nèi)醫(yī)院管理研究者所重視。但受諸多因素的影響，非計劃再次手術管理實施難度大，成為醫(yī)療管理中的難點。國內(nèi)對非計劃再次手術管理工作的開展應用還處于起步階段，多數(shù)醫(yī)院在圍手術期管理工作中對此項工作沒有進行專項管理。依據(jù)國內(nèi)文獻資料報道，三級綜合型醫(yī)院手術科室導致非計劃再次手術的主要原因為術后出血、術后感染、術后梗阻、術后愈合不良、術后瘺和術后植入管堵塞等[11]。從本次研究結果看我院導致非計劃再次手術的首要原因有術后出血、傷口愈合不良、吻合口瘺和手術后血栓形成幾個方面，這與國內(nèi)相關文獻報道一致。但是發(fā)生率低于國內(nèi)同級醫(yī)院非計劃再次手術發(fā)生率4.23‰的水平[14]。這與醫(yī)院在此次研究過程中正在經(jīng)歷創(chuàng)建國家級優(yōu)質醫(yī)院，全院職工對落實核心制度較為重視有關。

為了進一步提高醫(yī)療質量，我們將PDCA管理工具應用于非計劃再次手術管理中。發(fā)現(xiàn)存在的問題后，干預重點放在提高手術醫(yī)生診療水平和規(guī)范外科各項操作上。同時，對高危復雜病例高度重視，由科主任組織全科討論，必要時進行全院會診，進行充分的術前準備，降低再次手術的醫(yī)療風險。再次手術實施前，科室必須主動書面上報醫(yī)務部，填寫非計劃再次手術審批申請單。同時按照醫(yī)療不良事件報告制度的要求一并申報[15]。醫(yī)務部定期對非計劃再次手術進行監(jiān)控，分析原因，提出改進措施，保證患者安全。對非計劃再次手術全過程進行有效監(jiān)管。在現(xiàn)有的醫(yī)療條件和技術條件下，非計劃再次手術無法完全避免，但通過采用先進的管理工具找出存在的問題進行有效監(jiān)管，非計劃再次手術的發(fā)生率是可以降低的。

通過此次PDCA循環(huán)理論應用于我院非計劃再次手術管理實踐，證明PDCA循環(huán)是醫(yī)院全面質量管理應遵循的科學程序。從CQI計劃實施的結果來看，醫(yī)院經(jīng)過實施FOCUS-PDCA程序干預后，醫(yī)院非計劃再次手術的患者明顯下降，由干預前的2.74‰下降到干預后的1.27‰。非計劃再次手術得到了有效控制并呈明顯的下降趨勢。在確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全的前提下，干預措施合理有效地減少了非計劃再次手術。PDCA循環(huán)理論在提高醫(yī)院手術病例的醫(yī)療質量，提高患者滿意度，降低患者花費和縮短平均住院日，減少醫(yī)療糾紛，提高醫(yī)院的核心競爭力等方面，具有十分現(xiàn)實和重要的意義。

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（收稿日期：2014-03-19）