以全科醫師為主體社區健康服務為中心的高血壓管理模式探索

杜其玲

[摘要] 目的 探索構建以全科醫師為主體、社區健康服務為中心無縫融合的高血壓等社區慢性病管理模式，以便能夠為社區高血壓慢性病控制提供決策和實施依據。方法 以成都市成華區萬年社區衛生服務中心歸屬的社區內已經確診為高血壓疾病的患者為服務對象，制定血壓及相關并發癥為指標，實施以全科醫師為主體的社區健康服務中心的高血壓等慢性病管理模式，并比較管理模式實施前后的相關指標。結果 社區內高血壓患者經過系統的、規范的、科學的管理后，發生不良行為習慣的人數大大降低，血壓情況得到了有效的控制，并且明顯的改善了患者的各項指標，管理實施具有積極的意義。結論 以全科醫師為主體社區健康服務中心的高血壓等慢性病管理模式是一種新型的高血壓疾病管理模式，提高了高血壓患者的生存質量，合理有效的利用了社區醫院的醫療資源，降低了患者的治療費用，非常值得推廣。

[關鍵詞] 全科醫師；高血壓；社區；管理

[中圖分類號] R544. 1 [文獻標識碼] B [文章編號] 2095-0616（2014）10-155-03

[Abstract] Objective To explore constructing the theme of general practitioners， community health service center for seamless integration of hypertension and other chronic disease management model， for providing decision-making and implementation of chronic disease control. Methods Patients with hypertension had been diagnosed of the health service centers of community in Chengdu Chenghua Wannian community as a target， to develop an indicator of blood pressure and related complications， implementation of chronic disease management in community health service centers was done by general practitioners as the main body， and the relevant indicators management model before and after implementation were compared. Results The number of occurrence of bad habits hypertensive patients in the community through the system， standardized and scientific management greatly reduced， blood pressure had been effectively controlled， and significant improvemented in the indicators of patients with active management implementation significance. Conclusion General practitioners as the main community health service centers for hypertension， chronic disease management model is a new type of hypertension disease management model， which improves the quality of life of patients with hypertension， rational and effective use of medical resources community hospitals， reducing the cost of treatment of the patient， very worthy of promotion.

[Key words] General practitioner；Hypertension；Community；Management

高血壓是一種非常常見的慢性疾病，其不具備傳染性，但是非常的普遍和具有代表性，該病種已經成為人類健康的威脅之一[1]。目前，我國高血壓患者存在用藥不規范、治療效果不佳等問題。我中心在對社區居民高血壓等慢性病管理過程中，采用了以全科醫師為主體、以社區健康服務為中心的高血壓疾病管理模式[2]，取得了較好的效果。自2011年1月～2013年12月期間，共對2859例患者實施了新型管理模式，現將結果報道如下。

1.2 實施方法

1.2.1 全科醫師團隊 我中心組織了全科醫師團隊，組織人員包括中心主任一名、慢性病醫師若干名、公共衛生醫師若干名、責任護理醫師若干名。其中管理中心主任負責協調各項工作，統一領導、部署各項事宜；慢性病醫師負責建立高血壓患者的個人和家庭健康檔案，負責高血壓患者的日常疾病診治，并定期對患者開展隨訪工作[3]；公共衛生醫師對于患者的飲食工作開展專業的指導，指導患者做健康運動，并且能夠開展各種高血壓講座；責任護士的職責是對患者定期組織播放DVD、發放宣傳物料、出宣傳欄和實施家訪等[4]。

1.2.2 管理方法

（1）建立社區高血壓病癥綜合防治網絡：我中心為已經確診的高血壓患者在首次來診治的過程中，將會由全科醫師為其建立個人的健康檔案和家庭健康檔案，采集患者的相關信息，登記錄入網絡系統中，其中錄入的信息包括隨訪記錄和門診病歷等內容，隨訪記錄包括慢性病醫師或者責任護士訪問患者的時間、采集的血壓記錄、飲食習慣、生活習慣、身體健康狀況、靶器官受到的損害、體育運動狀況、服用藥物的狀況、導致患者發生危險的因素、并發癥、對患者實施教育評價的效果和指導事項等信息[5]。

（2）提高社區健康服務中心慢性病團隊管理水平：組織高血壓疾病管理團隊成員參加高血壓等慢性病管理培訓，使具有一定管理高血壓病的專業水平和健康教育技能、溝通技巧[6]；社區慢性病管理團體定期開例會討論管理現狀、存在問題及解決方案；進行合理的分工，并制定崗位職責，制訂相關制度、目標、考核指標[7]。

2 結果

2.1 高血壓患者實施管理模式前后不良行為習慣變化情況

實施新型管理模式前，吸煙的患者為1429例，飲酒的患者為1234例，食鹽過多的患者為986例，飲食不合理的患者為1168例，不進行體育鍛煉的患者為572例；實施管理模式后，吸煙的患者為953例，飲酒的患者為884例，食鹽過多的患者為547例，飲食不合理的患者為834例，不進行體育鍛煉的患者為428例；各種不良行為的人數大大下降

管理有機融合，從而使得醫師、患者和家庭能夠全面配合[9]。社區健康服務過程中，可以采取積極的、主動的優質護理服務，形成醫師尋找患者、患者尋找醫師的雙向管理機制，增強互動關系，有效的降低了高血壓患者的并發癥率、致死率和致殘率等指標，并且給予社區居民連續性、個體化、合理性、連續性社區健康服務[10]。以社區健康服務為中心，促使高血壓患者與家屬建立良好的關系，促進患者掌握病理知識和急救常識，并且能夠控制、改善高血壓患者的身體指標，降低患者并發癥、死亡率和致殘率等，提高高血壓患者的生活質量[11]。

我中心針對2859例社區高血壓患者實施以全科醫師為主體、以社區健康服務為中心的管理模式，在吸煙、飲酒、食鹽過多、飲食、不進行體育鍛煉等方面有效的降低患者的不良生活習慣[12]。另外，實施新型管理模式前，血壓正常的患者為405例，實施新型管理模式后，血壓正常的患者為1135例，有效的控制患者的血壓等各項代謝指標[13]，因此，上述管理模式是一種非常先進的、有效的高血壓等慢性病管理模式。

為了有效的提升社區居民高血壓患者的日常護理服務，我中心實施以全科醫生為主體的社區健康服務中心，治療高血壓及其相關的并發癥，降低患者的死亡率，可以大大的提升社區居民的生活質量。

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（收稿日期：2014-01-16）