經(jīng)載瘤動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融治療中晚期肝癌的療效分析

孫愛(ài)民 孫誠(chéng) 林明剛 王磊 薛德文

目前, 經(jīng)載瘤動(dòng)脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization, TACE)已成為治療中晚期肝癌的主要治療手段,但仍存在腫瘤完全控制率低、需多次反復(fù)治療、易損害正常肝功能、加重肝硬化等問(wèn)題［1］。近年來(lái), 圍繞TACE的綜合治療已成為中晚期肝癌治療的研究熱點(diǎn)［2］。本文總結(jié)了作者經(jīng)載瘤動(dòng)脈化療栓塞聯(lián)合射頻消融的綜合治療方法, 探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院及山東省腫瘤醫(yī)院2009年1月1日～2010年12月31日住院治療、經(jīng)病理檢查、甲胎蛋白(AFP)檢查及影像學(xué)確診資料完整的81例肝癌患者, 其中男49例,女32例, 年齡33～85歲, 平均年齡59歲。原發(fā)性肝癌50例,繼發(fā)性肝癌31例。腫瘤位于肝右葉39例, 肝左葉22例, 肝左、右葉20例。塊狀型38例, 結(jié)節(jié)型23例。腫瘤直徑1.5～19 cm。門(mén)脈癌栓者19例, 肝硬化者23例。肝功能Child分級(jí)均為A、B級(jí), 無(wú)C級(jí)。

TACE聯(lián)合RFA為聯(lián)合組, 共36例, 單純應(yīng)用TACE為單純組, 共45例。所有病例治療前均行肝腎功能、血常規(guī)、凝血功能、心電圖、肝臟CT掃描等檢查。患者性別、年齡、病灶解剖位置、大小、形態(tài)及肝功能分級(jí)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05), 具有可比性。

1.2 方法 單純組：采用Seldinger插管技術(shù), 選擇性腹腔動(dòng)脈造影, 將導(dǎo)管或微導(dǎo)管超選擇性至載瘤動(dòng)脈內(nèi), 再經(jīng)導(dǎo)管注入氟尿嘧啶1.0～1.5灌注化療、表阿霉素30～50 mg+超液態(tài)碘化油5～40 ml乳化劑或配合適當(dāng)大小的明膠海綿顆粒行瘤體栓塞化療, 部分病例存在載瘤血管與正常血管瘺者加用明膠海綿顆粒或彈簧鋼圈栓塞后再行TACE。術(shù)后常規(guī)給予保肝、支持、對(duì)癥等治療。TACE間隔時(shí)間為4～6周。

聯(lián)合組：TACE治療同單純組, 先行TACE 1～3次, 在末次TACE 治療后4周后行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療, 采用美國(guó)RITA射頻消融治療系統(tǒng)(RF-1500), 根據(jù)腫瘤大小、位置、病灶多少確定穿刺點(diǎn)位置、射頻消融范圍、射頻次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。治療后5～6周常規(guī)行CT或DSA造影復(fù)查, 必要時(shí)再行TACE 1～2次。

1.3 近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 全部病例均采用增強(qiáng)CT或DSA追蹤復(fù)查。療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照WHO實(shí)體瘤療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及美國(guó)肝病學(xué)會(huì)( AASLD)療效評(píng)價(jià)RECIS標(biāo)準(zhǔn)( HCC修訂版)：①CR(完全緩解)：腫瘤完全壞死, 持續(xù)1個(gè)月以上, 腫瘤病灶呈完全消融壞死低密度灶；或腫瘤碘油灶周?chē)梢?jiàn)環(huán)行低密度消融壞死區(qū)；或腫瘤呈完全致密碘油沉積灶, 動(dòng)脈期無(wú)強(qiáng)化灶, DSA動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影均消失。②PR(部分緩解)：腫瘤壞死、縮小≥50%, 持續(xù)1個(gè)月以上或DSA動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影直徑總和縮小 30%。③NC(無(wú)變化)：腫塊壞死縮小<50%或體積無(wú)變化, 病情穩(wěn)定1個(gè)月以上；④PD(腫瘤進(jìn)展)：腫瘤體積增大, DSA動(dòng)脈期增強(qiáng)顯影的直徑總和≥20%或出現(xiàn)新生病灶。CR+PR+NC為臨床獲益。

1.4 遠(yuǎn)期療效判定 隨訪患者的生存期, 計(jì)算1、2、3 年生存率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù), 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 聯(lián)合組36例患者中CR 12例, PR 8例, NC 6例,PD 10例, 臨床獲益率(CR+PR+NC)綜合組73.30%(26/36)；單純組45例患者中CR 3例, PR 9例, PD 11例, 臨床獲益率46.50%(21/45)；兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 生存率 兩組均隨訪6～36個(gè)月, 平均隨訪21個(gè)月。1、2、3年生存率綜合組分別為94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

肝癌是我國(guó)常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤, 目前TACE是非手術(shù)治療中晚期肝癌的首選治療方法［3］。理想的超選擇性載瘤動(dòng)脈栓塞化療, 能有效地減少腫瘤區(qū)的血供, 再加上腫瘤組織內(nèi)較高濃度化療藥物優(yōu)勢(shì), 不但可直接殺傷腫瘤細(xì)胞,還可使腫瘤內(nèi)部纖維間隔崩解, 更易于化療藥物滲入。但TACE對(duì)腫瘤很難達(dá)到根治的, 由于異位供血、血管再生及腫瘤周邊門(mén)靜脈參與供血等, 單純的TACE腫瘤控制率僅有20%左右［4］。近年來(lái), 基于TACE的綜合治療已成為研究熱點(diǎn)。

B超引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腫瘤病灶RFA治療已在臨床上廣泛應(yīng)用于肝癌的局部微創(chuàng)治療［5,6］, 不但可最大程度地減少腫瘤負(fù)荷, 亦可達(dá)到提高患者生存質(zhì)量和延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的。其主要作用原理是使整個(gè)靶組織內(nèi)保持50～100℃的高溫,破壞靶區(qū)內(nèi)瘤組織, 而對(duì)周?chē)＝M織的損傷較小。但RFA存在熱損傷效應(yīng), 對(duì)于病灶鄰近膈肌、大血管、胃腸道、膽囊等重要臟器者, 為避免嚴(yán)重的并發(fā)癥, 只能減少消融范圍,導(dǎo)致治療效果受到影響, 消融治療后腫瘤容易殘留或復(fù)發(fā)［7］,而且對(duì)病灶>3 cm的病灶效果較差［8］。

聯(lián)合射頻消融與經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞可克服單獨(dú)應(yīng)用TACE 或 RFA 治療的局限性, 一方面, TACE使腫瘤血管完全或大部分栓塞, 可使局部熱量不易散失, 射頻消融范圍進(jìn)一步擴(kuò)大, 從而增強(qiáng) RFA 的損毀作用；另一方面由于切斷了大部分腫瘤的載瘤血管, 從而也降低了腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)［9］。

本研究顯示: 綜合組臨床獲益率(CR+PR+NC)為73.30%(26/36),單純組46.50%(21/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.047)。1、2、3年生存率綜合組為 94.4% (34/36)、77.8% (28/36)、58.3% (21/36), 單純組為 73.3% (33/45)、51.1% (23/45)、24.4%(11/45), 兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示 TACE 聯(lián)合RFA能提高中晚期肝癌近期腫瘤控制率, 延長(zhǎng)患者生存期。

有關(guān)TACE 及 RFA 的治療先后順序上, 作者主張先行TACE再行 RFA治療。作者認(rèn)為, 中晚期肝癌多為富血供、多中心腫瘤, 先對(duì)其進(jìn)行化療栓塞治療, 可使部分腫瘤組織壞死, 減少腫瘤血供, 有利于增大射頻消融范圍［10］, 同時(shí)對(duì)肝內(nèi)微小病灶起到碘油標(biāo)記作用, 從而為后續(xù)的射頻消融治療打下基礎(chǔ)。相反, 若先行RFA治療不僅造成腫瘤載瘤血管栓塞, 不利于栓塞劑和化療藥物進(jìn)入腫瘤組織, 從而影響TACE 的療效［11］。在TACE與RFA的間隔時(shí)間上, 目前國(guó)內(nèi)外并無(wú)定論［12］, 作者認(rèn)為在4周后比較合適, 在此時(shí)間區(qū)域, 患者化療栓塞后體質(zhì)恢復(fù)尚可, 腫瘤的復(fù)發(fā)較低 且對(duì)肝功能影響較小。

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