主動脈夾層臨床特點分析

張優惕

AD是威脅生命的急性主動脈疾病, 其特點是發病急、病情復雜、多變、進展迅速、誤診率、病死率高［1］。本文旨在總結AD患者的臨床特點, 為其診斷及治療提供一定的經驗。回顧性分析本院2000年1月～2013年12月收治的84例AD患者的臨床特征, 以進一步明確AD患者的臨床特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本院2000年1月～2013年12月診斷為急性AD的住院患者84例, 診斷均符合《2010年胸主動脈疾病診斷和治療指南》［2］, 對所有患者的臨床表現、體征、輔助檢查、實驗室檢查結果及誤診情況進行分析和總結。其中男54例, 女30例, 男女比例1.8:1。年齡18～80歲, 平均年齡61歲。按Debakey分型, Ⅰ型56例(66.7%), Ⅱ型6例(7.1%), Ⅲ型 22 例 (26.2%)。

1.2 既往病史 有高血壓病史者60例(71.4%), 病程3～25年。有26例血壓控制不良, 5例從未服用降壓藥物, 24例血壓控制正常。本組高血壓合并2型糖尿病4例。馬凡氏綜合征6例(7.1%)。二葉式主動脈瓣畸形4例(4.8%)。多發性大動脈炎2例(2.4%)。有外傷史2例(2.4%)。無其他疾病10例(11.9%)。

1.3 臨床表現 AD的臨床表現多種多樣, 70例患者表現疼痛, 疼痛部位有胸痛、腹痛、背痛、腰痛等。大多數患者多部位疼痛。疼痛性質為撕裂樣、銳痛、刺痛, 其中62例疼痛劇烈, 可伴有大汗淋漓、躁動不安、頭暈、胸悶, 不劇烈疼痛表現為隱痛或悶痛、鈍痛、壓榨樣, 疼痛為持續性或陣發性,疼痛和其他相關癥狀可反映最初內膜破口的部位；其次因主動脈夾層所致的主動脈分支血管阻塞引起的灌注不足, 導致終末器官并發癥的臨床表現, 患者疼痛部位、性質以及伴隨癥狀與體檢發現結果具體如下：胸、背、腹、腰部疼痛患者共70例(84%), 重度疼痛患者63例(90%)；伴隨癥狀具體如下：高血壓44例(52.4%)、低血壓16例(19%)、急性心肌梗死2例(2.4%)、休克22例(26.2%)、心包填塞10例(11.9%)、血胸8例(9.5%)、主動脈關閉不全并出現雜音40例(47.6%)、脈搏減弱或消失14例(16.7%)、腦血管意外4例(4.8%)、缺血性脊髓損傷2例(2.4%)、下肢缺血 6例(7.1%)、昏迷/意識改變22例(26.2%)。

1.4 心電圖改變 心電圖檢查80例(95.2%), 其中心電圖正常24例(30.0%), 非特異性ST-T改變18例(22.0%), 左心室肥厚28例(35.0%), 竇性心動過速12例(15.0%), 心肌梗死2例(2.5%), 束支阻滯4例(5.0%), 竇性心動過緩4例(5.0%), 房顫 2 例 (2.5%)。

1.5 胸片改變 胸片檢查24例(28.6%), 其中表現為縱隔增寬6例(25%), 主動脈輪廓異常10例(41.7%), 胸腔積液10例(41.7%)。

1.6 實驗室檢查 血漿D-二聚體檢查(D-dimmer)80例(95.2%), 76例(95%)陽性, 另4例患者因休克入院5～10 min死亡, 故未能采血查D-dimmer。

1.7 超聲心動圖改變 超聲心動圖檢查25例(29.8%), 發現主動脈夾層18例(72%), 主動脈瓣中度以上返流3例(12%),心包積液10例(40%)。

1.8 CT血管造影(CTA) 應用CTA檢查84例(100%), 陽性率100%。磁共振成像(MRI)5例(6.0%), 陽性率100%。

1.9 誤診疾病 誤診18例(21.4%), 其中急性冠脈綜合征8例(44.4%), 急性腸梗阻1例(5.6%), 脊髓病變2例(11.1%), 消化道出血1例(5.6%), 急性膽石性膽囊炎2例(11.1%), 腦卒中2例(11.1%), 心力衰竭2例(11.1%)。

2 結果

本研究AD患者共84例, 按Debakey分型, Ⅰ型56例,Ⅱ型6例, Ⅲ型22例。誤診18例, 保守治療50例, 18例行主動脈夾層血管腔內覆膜支架封堵術及16例行手術治療,好轉52例, 死亡18例。

3 討論

主動脈夾層發病危險因素［3］：①給主動脈管壁應力增高的情況：高血壓, 特別是未控制的高血壓, 嗜鉻細胞瘤, 使用可卡因或其他興奮劑, 提舉重物或其他Valsava動作, 外傷,減速或扭傷性外傷如機動車碰撞、跌倒, 主動脈縮窄。②主動脈中膜異常的情況:遺傳性疾病：馬凡氏綜合征, Enlers-Danlos綜合征(血管型), 主動脈瓣二葉畸形包括既往有主動脈瓣置換, 特納綜合征, Loeys-Dietz綜合征, 家族性胸主動脈瘤和夾層綜合征；炎癥性血管疾病：多發性大動脈炎、巨細胞動脈炎、白塞氏動脈炎；妊娠, 多囊腎, 長期使用糖皮質激素或免疫抑制劑, 菌血癥或鄰近的感染灶延伸引起主動脈壁的感染。由于AD一般發生于動脈瘤擴張部位, 因此,在發生夾層前治療主動脈瘤對于患者的長期存活很重要。

影像學檢查目前主要應用有胸片、超聲心動圖、CT以及MRI。胸部X線常見表現為縱隔增寬、主動脈增寬、胸腔積液。超聲心動圖可使主動脈及其主要分支顯像。胸骨上位最適于觀察主動脈弓, 而主動脈根部和升主動脈最好采用左側(有時是右側)胸骨旁切面進行觀察。如果懷疑無名動脈、左鎖骨下動脈或左頸總動脈受累, 正交和縱向切面有助于進行觀察。心臟體表超聲(TTE)主要表現為主動脈增寬、主動脈內可見膜樣回聲、真假腔, 提示主動脈疾病基礎病因的心臟病理學如二葉主動脈瓣、馬凡氏綜合征, 以及對AD相關心臟并發癥如心包積液、主動脈瓣返流、心功能狀態的評價方面, 超聲有較大的優勢, 但對主動脈分支血管受累及內膜破口的顯示不如MRI及CT。在鑒別近端主動脈夾層方面, TTE的靈敏度為77%～80%, 特異性為93%～96%［4］。缺點是TTE對于遠端主動脈夾層的靈敏度較低, 受患者肥胖、胸壁或伴發肺部疾病限制主動脈成像窗的影響。CT掃描用于鑒別急性主動脈夾層、診斷和測量的歷史已經超過20年,取得的進展包括幾乎可以全面而精確的對整個主動脈成像,包括動脈腔、動脈壁和主動脈周區域；可以鑒別解剖變異和分支血管受累情況；并且可以區分不同類型的急性主動脈綜合征即壁內血腫(IMH)、穿透性動脈粥樣硬化潰瘍(PAU)和急性主動脈夾層, 完成成像程序所需時間較短, 可得到三維數據。CT診斷主動脈夾層的缺點是需應用造影劑, X線輻射劑量大, 不能評價主動脈返流, 以及不能很好確定破口位置。MRI能夠準確診斷主動脈夾層, 容易鑒別假腔及內膜碎片, 增強MRI更易鑒別累及分支血管, MRI敏感性和特異性可達95%～100%, MRI可以鑒別主動脈夾層的解剖變異、評估分支動脈受累情況以及診斷主動脈瓣病理性及左心室功能障礙, 同時無輻射及不需要注射碘對比劑, 具有無創、高分辨率、三維重建等優點, 缺點包括圖像采集時間長, 期間患者無法得到醫護人員照顧；不能將對比劑用于腎功能不全患者；禁用于患幽閉恐懼癥、體內有金屬植入物及起搏器的患者；緊急情況下不具有廣泛適用性［5］。

總之, 主動脈夾層臨床表現復雜, 以疼痛為主, 不可忽視非疼痛表現；累及冠狀動脈, 心電圖可有心肌梗死表現,胸痛患者行冠脈造影或溶栓前必要時行超聲心動圖或CTA檢查；超聲心動圖可以作為篩選, 胸片作用不可忽視, 生物學指標D-dimmer具有較高診斷價值, CT和MRI主動脈全程血管影像檢查可以確診。

［1］梁高永, 卓曉英, 趙寧軍, 等.56例主動脈夾層的臨床分析.徐州醫學院學報, 2009, 29(8):533-535.

［2］羅建方, 范瑞新, 薛凌.2010胸主動脈疾病診斷和治療指南.北京:人民衛生出版社, 2011:60-76.

［3］孫鳴宇, 韓雅玲, 王效增, 等.老年女性Stanford B型主動脈夾層患者的高血壓特征及降壓治療.嶺南心血管病雜志, 2013,19(1):24-27.

［4］徐鴻遠, 吳鯤鵬.58例主動脈夾層的臨床分析.中華老年心腦血管病雜志, 2013, 15(2):203-205.

［5］林明裕, 陳泗林.123例主動脈夾層的臨床分析.臨床薈萃,2007, 22(3):191-192.