兩種不同手術方式治療肱骨髁上骨折的效果分析

胡軍宏

肱骨髁上骨折是最常見的兒童肘部骨折, 發生率占兒童肘部骨折首位, 主要見于10歲以下兒童［1］。本文對本院2003年1月～2012年1月收治的102例肱骨髁上骨折患者進行回顧性分析, 根據手術方式分為X、Y兩組, X組60例,使用交叉克氏針皮外加壓治療, Y組42例, 使用單純交叉克氏針治療。本研究對以上兩種手術方式進行比較, 了解其治療效果, 以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2003年1月～2012年1月本院收治的肱骨髁上骨折患者102例, 所有病例均以X線攝片確診。男61例, 女41例；左側肱骨髁上骨折57例, 右側肱骨髁上骨折45例, 最小5歲, 最大12歲；跌傷54例, 交通事故22例,高處墜傷26例；伸直型91例, 屈曲型11例, 其中尺偏73例,橈偏29例；病程1～7 d。兩組患者從性別、年齡、癥狀、體癥McIntyre分類等比較, 差異無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 交叉克氏針皮外加壓組(X組) 全身麻醉成功并肌肉完全放松后, 將患者放于透視床上, 常規消毒鋪無菌巾。助手握持上臂近段反牽引, 并保持在旋轉中立位, 術者握持前臂旋后位牽引, 開始半屈肘牽引, 隨牽力增加逐漸伸直,先克服重疊移位, 后矯正旋轉與側方移位。尺偏型骨折, 加大前臂旋后角度便可矯正。透視前后位對位滿意則術者一手持續牽引, 另手四指放近折端前面, 拇指放在尺骨鷹嘴后面,在加大牽引力同時, 分別施加向前推與向后壓剪力矯正段端前后移位, 并屈肘致100～120°, 前臂充分旋前, 屈肘。透視復位滿意助手維持位置。術者摸清內上髁位置, 在內上髁偏前進針, 與肱骨縱軸成38°, 向后10°鉆入直徑2 mm克氏針,在接近對側皮質時將肱骨髁外翻大約20°后穿過皮質, 直到對側克氏針大約露出5 cm停止進針。外側在滑車外側柱前后構成的圓弧中心進針, 用帶螺紋克氏針緊貼肱骨外嵴向內上方推進, 使之在近骨折端與內側針交叉后穿過皮質, 有落空感后停止進針。露在肱骨外側的兩個克氏針相對折彎在保持輕微張力下相扣。剪去外側和內側多余的克氏針。包扎術畢。術后不用石膏固定。術后當日麻醉完全清醒后可以開始手指功能鍛煉, 術后2 d肘關節無痛下屈伸鍛煉, 1周后加大鍛煉力度。4～6周拔出克氏針。

1.2.2 單純交叉克氏針治療組(Y組) 前面步驟和觀察組相同, 在內側和外側克氏針分別穿過對側皮質有落空感時立刻停止進針, 剪去遠端多余克氏針, 針尾埋與皮下, 包扎, 術畢, 石膏外固定。麻醉清醒后可以開始手指功能鍛煉, 4周解除石膏固定開始功能鍛煉。4～6周拔出克氏針。

1.3 觀察指標 觀察指標參照Flynn等［2］臨床功能評定標準, 從肘關節的伸屈功能和外形兩方面進行療效評價, 并將其分為優、良、一般和差4個等級, 同健側相比提攜角和伸屈功能丟失在0～5°為優, 6～10°為良, 11～15°為一般, >15°為差。

1.4 術后隨訪 所有病例均隨訪周期為1～2年, 平均18個月。所有骨折均在術后4～5周骨性愈合, 平均愈合時間4.7周, Y組有2例內固定松動, 骨折移位, 其他病例均未出現意外情況。所有患者在隨訪末期行肘關節標準正側位X線檢查,觀察記錄雙側肘關節伸屈功能, 旋前、旋后功能、提攜角度。提攜角度<0°確認為肘內翻。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后并發癥 X組術后2例出現關節疼痛, 1例骨折畸形愈合, 無一例發生克氏針松動和肘內翻, 并發癥的總體發生率為5.0%。Y組術后3例出現關節疼痛, 1例骨折畸形愈合,有4例肘內翻發生, 2例出現克氏針松動。并發癥的總體發生率為23.8%。兩組并發癥總發生率比較, 差異有統計學意義 (P<0.01), 見表 1。

2.2 臨床療效評價 兩組Flynn臨床療效評價優良率分別達到95.0%和73.8%。Flynn臨床療效評價組間比較, 差異有統計學意義(P<0.01) , 見表2。

表1 兩組患者常見并發癥發生情況(n, %)

表2 兩組患者Flynn臨床功能評分比較(n, %)

3 討論

肱骨髁上骨折目前常見治療方法手法整復石膏托或紙殼板外固定、手法整復經皮穿針固定和切開復位支撐鋼板內固定或鎖定加壓鋼板固定能等技術, 但是大都或由于外固定時間較長, 直接影響到早期的肘關節和肩關節功能康復鍛煉而落有不同程度功能障礙；或內固定的牢固程度不夠確切, 多數情況不得不借助石膏托或紙殼板輔助固定, 輔助固定松馳,達不到固定效果, 固定過緊, 將使室間容積減少, 加之肘關節周圍血運豐富, 可使筋膜間室壓力升高誘發Voikmanns缺血攣縮；或存在著手術費、手術耗材, 內固定材料等價格高問題, 患者經濟負擔增加；如果患者是瘢痕體質, 切開復位術后將遺留手術瘢痕, 甚至手術瘢痕可導致肘關節功能受限。近年來, 隨著C性臂在臨床上的廣泛使用, 微創經皮交叉克氏針被推薦為治療肱骨髁上骨折的金標準［3］。但是肱骨解剖生理決定了暴力發生后, 肱骨容易遠端向后內傾, 近端向前外移位, 形成遠端的內傾及旋轉前外側骨膜斷裂, 后內側骨膜相對完整剝離, 呈壓縮型骨折, 內側呈壓力狀, 外側呈張力狀骨延長。單純性交叉克氏針不能完全克服這種張力及骨延長, 不能杜絕內側骨膜未完全斷裂內側骨連結早, 骨痂形成早, 內外側骨愈合不平橫致肘內翻發生［4］。肘內翻平均發生率可達30%［5］。本方法是肱骨遠端外展大約0.2 cm, 橈側人為加壓, 適度人為造成橈偏, 橈偏型骨折即使不完全復位也不形成肘外翻［6］, 更重要的是橈側加壓作用, 外側形成人為的微型壓縮, 克服了骨折后內外側張力不均衡, 骨折愈合不同步的的問題, 使內外側幾乎在同等條件下逐漸愈合, 避免了肘內翻發生。本方法在上述操作后應盡早做功能鍛煉(術后當日)加強血液循環, 促進骨骺生長, 增加自行矯正的能力。由于是在透視底下閉合復位亦可避免盲目的手法反復整復引起的關節腫脹, 甚至引起的前臂肌間隙綜合征。避免反復折整復可使斷端失去嵌插, 復位后更不穩定的情況的發生。

手術注意事項：①McIntyre分類Ⅰa型骨折可用三角巾懸吊固定屈肘位2～3周即可。②肘部明顯腫脹, 皮膚水泡,皮下瘀血患者, 行尺骨鷹咀牽引1～2周, 消腫后再行手術治療。③術后不用靜脈應用用抗生素, 預防性口服抗生素3 d即可。④腫脹明顯內上髁觸摸不清時可以行內髁部小切口,游離尺神經后鉆入。⑤功能康復應在專業康復醫生指導下,防止用力不當所引起骨化性肌炎。

綜上所述, 本方法即能牢固固定, 又能早期功能鍛煉,手術創傷小, 患者治療費用低, 恢復塊, 并發癥少, 患者依從性高, 值得臨床進一步研究和推廣。

［1］Gurkan V, Orhun H, Akca O, et al.Treatment of pediatric displaced supracondylar humerus fractures by fixation with two cross K～wires following reduction achieved after cutting the triceps muscle in a reverse V～shape.Acta Orthop Traumatol Turc, 2008, 42(3):154-160.

［2］Flynn JC, Matthews JG, Benoyt RL.Blincl pinnimg of clisplaced supracondylar fractures of the humerus in children:sixteen years,experience with long term follow up.J Bont Joint Surg(Am), 1974(56):263-272.

［3］曾南柱.中醫手法復位治療肱骨髁上骨折臨床分析.海南醫學學報, 2011, 19(7):960-961.

［4］李繼蘭.中醫手法整復治療兒童肱骨髁上骨折70例臨床分析.中外醫療, 2009 (18):189.

［5］王亦璁.骨與關節損傷.第3版.北京：人民衛生出版社,2003:503.

［6］朱通伯, 戴可戎.骨科手術學.第2版.北京：人民衛生出版社,2003:280-213.