置入冠狀動脈支架患者腹腔鏡膽囊切除麻醉的處理

劉建

近年來我國冠心病、膽囊結石發病率均有明顯升高［1］,部分患者在臨床上先后或同時發現患有冠心病及膽囊結石,其中嚴重冠心病患者常需先置入冠狀動脈支架治療冠心病,之后擇期展開腹腔鏡膽囊切除術［2］。置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術時風險較大, 對麻醉要求相對較高, 為探討此類患者有效麻醉方法, 作者對于本院行腹腔鏡膽囊切除術的18例置入冠狀動脈支架患者麻醉處理措施進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例患者, 其中男12例, 女6例, 年齡55～77歲, 平均年齡(63.1±2.3)歲；體重50～84kg, 平均體重(66.3±2.4)kg；心功能ASA分級Ⅰ～Ⅱ級14例, Ⅲ～Ⅳ級4例；患者置入冠狀動脈支架時間6個月～3年, 平均置入時間(2.1±0.5)年；18例患者均經查體及B超檢查診斷有膽囊結石, 且均伴隨有程度不同的膽囊息肉及膽囊炎。

1.2 方法 在患者入院后對其病史和置入支架數量、類型、時間和后續抗凝治療等詳細詢問并加以記錄, 為患者展開血液流變學及凝血檢查, 準確評估其心肌供血情況與心功能。若患者存在合并癥則需先給予對癥處理, 確保患者身體狀況允許接受腹腔鏡膽囊切除手術。患者進至手術室后, 為其展開血氧飽和度、心電圖及血壓監測, 備好電復律器以便及時搶救；緩慢給予患者5 μg/kg芬太尼、0.3 mg/kg依托咪酯、2 mg咪達唑侖、0.5 mg/kg阿曲庫銨靜脈推注, 待患者下頜松弛后給予氣管插管, 與麻醉呼吸機連接給予輔助呼吸,設置潮氣量為10 ml/kg, 呼吸頻率12次/min, 同時給予患者0.8%～1.0%異氟烷吸入, 以5～6 mg/(kg·h)的速度給予患者丙泊酚靜脈泵注, 每隔30 min給予0.06 mg/kg維庫溴銨靜脈滴注以維持麻醉。

2 結果

18例患者腹腔鏡下膽囊切除術開展順利, 所有患者均未中轉為開腹治療, 患者手術治療時間26～88 min, 平均時間(57.3±2.1)min；麻醉時間為30～123 min, 平均麻醉時間(71.4±2.3)min；術后蘇醒時間16～43 min, 平均時間(27.3±2.4)min；其中10例患者在麻醉誘導至開始手術過程中血壓升高, 在利用地爾硫卓處理后血壓恢復正常, 3例患者在建立二氧化碳氣腹時心率加快至104～106次/min, 在給予艾司洛爾靜脈滴注后,患者心率下降為80次/min。在將氣管拔除時6例患者出現血壓升高、心率加快現象, 在給予地爾硫卓、艾司洛爾對癥處理后均恢復正常。

3 討論

心腦血管疾病是目前對人類健康有嚴重威脅的重要疾病之一, 其中冠心病是最為常見的心腦血管疾病, 主要是由于冠狀動脈血管因動脈粥樣硬化導致血管發生狹窄或阻塞, 引發心肌缺血缺氧或壞死所致心臟病。當冠心病患者心功能較差且冠脈狹窄較為嚴重時, 常需采用冠狀動脈置入術加以治療, 而20%～40%的置入冠狀動脈支架患者仍會再次發生冠脈狹窄［3］。

若冠心病患者并發膽囊結石時, 在為此類患者展開臨床治療時, 往往需根據這兩種疾病發現的時間和疾病嚴重程度選擇合適的治療措施。當患者冠心病病情較為嚴重或先發現冠心病時, 需先行冠狀動脈置入術, 之后根據患者膽囊結石實際病情擇期展開腹腔鏡膽囊切除術。然而置入冠狀動脈支架患者在接受腹腔鏡膽囊切除術時, 其心臟負擔會大幅增加,很容易發生心肌梗死, 故而手術風險相對較大, 因此在為此類患者展開冠狀動脈支架置入術后, 應密切觀察患者病情, 按照患者凝血情況展開適當的抗凝治療。在為患者展開腹腔鏡膽囊切除術前7 d時, 應將抗血小板治療停用并以低分子肝素展開治療, 從而降低手術中出血量。為確保置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術時的安全性, 本院在患者入院后,詳細詢問其病史和置入支架數量、類型、時間和后續抗凝治療情況, 為患者展開血液流變學及凝血檢查, 同時對其供血情況與心功能展開準確評估。對于存在合并癥的患者先展開對癥處理, 待其心率、血壓及血糖等指標均獲得良好控制后,再展開手術治療。為確保麻醉與手術的安全性, 本院在為患者展開麻醉處理前, 先為患者安裝心電圖、血氧飽和度、中心靜脈壓和血壓等監測裝置, 同時備好電復律器, 以便患者病情出現異常時可及時展開診斷并展開有效搶救處理。在麻醉時為患者緩慢靜脈注射適量芬太尼、依托咪酯、咪達唑侖及阿曲庫銨, 實現有效麻醉誘導, 待下頜松弛后給予氣管插管, 連接麻醉呼吸機后合理設置呼吸機參數, 同時給予患者異氟烷、丙泊酚展開麻醉, 每隔30 min給予患者適量維庫溴銨,對麻醉效果加以維持, 從而確保腹腔鏡切除手術可順利開展。

綜上所述, 置入冠狀動脈支架患者行腹腔鏡膽囊切除術時手術風險較大, 對麻醉方法有較高要求, 在術前應全面評估患者身體情況并做好準備工作, 嚴格根據要求展開麻醉處理, 為手術治療的順利進行提供有力保障。

［1］李彬.冠狀動脈支架內再狹窄與血小板聚集性和活性的關系.臨床心血管病雜志, 2013, 29(10):762.

［2］梁祥文.冠狀動脈支架術后不同抗凝方法的臨床研究.中國臨床藥理學雜志, 2013, 29(12):919.

［3］楊帆.停用氯吡格雷對冠狀動脈支架術患者血小板功能的影響.臨床心血管病雜志, 2014, 30(1):37.