通竅活血湯臨床應用舉隅

隋志強

通竅活血湯出自清著名醫家王清任的《醫林改錯》, 是治療淤血阻絡的常用方劑, 因方中配有開竅通陽的麝香、老蔥, 故活血通竅作用較強, 主治瘀阻頭面之證。作者取其法而不拘泥于方, 靈活加減, 治療多種疾病, 療效頗佳, 茲介紹如下。

1 偏頭痛

患者：女, 30歲。偏頭痛5個月, 于2011年1月4日就診。該患者5個月前因受驚嚇引發左側偏頭痛, 時輕時重, 隨情志變化而波動, 痛處不移, 呈針刺樣, 嚴重時連及眼眶作痛,伴失眠多夢, 時發熱抽搐, 面色晦暗, 心煩易怒, 心悸易驚,胸悶氣短, 悲憂欲哭, 納差, 便秘, 周身乏力。舌質紫暗, 尖紅赤, 苔薄白, 脈弦細無力。既往癲癇病史17年。辨證屬瘀血阻絡, 氣血不足, 治以化瘀止痛, 調補氣血, 方選通竅活血湯加減治療, 藥用川芎15 g、菖蒲10 g、郁金15 g、桃仁8 g、紅花8 g、全蝎3 g、黃連6 g、阿膠10 g、(烊化)龍骨30 g、合歡20 g(先煎),十劑水煎服。用藥后諸癥明顯減輕, 仍偶有癲癇小發作, 舌質暗, 尖紅赤, 苔薄微黃, 脈弦細較前有力。效不更方, 繼以上方十劑水煎服, 諸證基本痊愈。隨訪半年,未見復發。

按：偏頭痛是以反復發作性頭部疼痛為特征的常見病,屬中醫頭痛、頭風范疇。頭為諸陽之會, 又為髓海, 五臟六腑之氣血皆上注于頭, 外感內傷諸疾皆可上擾清空, 阻礙清陽, 致氣機逆亂, 瘀血阻絡, 不通則痛。此病病程長, 反復發作, “久痛入絡”, 其病機為瘀血阻絡, 風陽上擾, 與現代醫學提出的腦血管痙攣引起血流改變和障礙相一致, 治當活血化瘀, 祛風止痛。

該患素有癲癇病史, 且平素肝氣不舒, 加之“驚則氣亂”,諸多原因致使氣機不暢, 血運受阻, 瘀血阻于脈絡, 而發生偏頭痛, 肝郁乘脾, 脾虛運化失司, 精微物質不得消化吸收,則氣血不足, 故患者伴發一派虛象。方中川芎為血中之氣藥,活血行氣祛風止痛, 其氣辛香升散, 能上行頭面, 為治頭痛之要藥；郁金活血止痛, 行氣解郁, 與芳香開竅的石菖蒲相伍, 具有醒腦開竅的功效, 對于頭痛兼癲癇之癥恰到好處；桃仁、紅花活血潤燥, 既可通瘀滯之經絡, 又能除大便之秘結；全蝎具有良好的通絡止痛功效, 對于頑固性頭痛效果極佳, 且能熄風止痙, 止癲癇發作；合歡安神解郁, 阿膠養血安神, 黃連清心除煩, 可解除心悸失眠、心煩易怒諸證。諸藥配合, 行氣化瘀止痛, 養血安神止痙, 藥癥相符, 疾病痊愈。據現代研究證實, 通竅活血湯能改善微循環, 增加腦血流量,且具有鎮靜鎮痛作用, 尤其是川芎能通過血腦屏障, 解除腦血管痙攣, 改善腦部供血供氧［1］, 使頭痛向愈, 且無任何毒副作用, 為治療偏頭痛的有效方劑。

2 斑禿

患者：50歲。斑禿半年, 于2011年3月28日就診。半年前無明顯誘因突然發現頭發呈斑片狀脫落, 曾服用中藥治療, 未見好轉, 病情進展, 現頭頂見大片脫發區, 伴失眠多夢,面色晦暗, 頰部紅絲赤縷, 心煩易怒, 胸悶氣短, 時心悸, 腰酸痛, 小腹不適, 手足冷, 舌紅尖有瘀斑, 苔白膩, 脈沉弱。辨證屬氣滯血瘀, 毛囊失養, 治以養血活血, 補腎生發, 方選通竅活血湯加減, 藥用桃仁8 g、紅花8 g、當歸12 g、熟地20 g、川芎15 g、赤芍15 g、炙首烏20 g、合歡20 g、鹿角膠10 g(烊化), 七劑水煎服, 同時, 用生姜搽患處至局部紅熱, 2次/d。用藥后心煩易怒、心悸氣短好轉, 睡眠時好時壞,仍腰酸, 手足涼, 且時頭痛, 口苦, 咽異物感, 以上方加柴胡10 g, 七劑水煎服。藥后見局部有細軟毛發新生, 睡眠改善,頭痛減輕, 咽異物感消失, 繼服上方月余, 毛發大部分長出,伴發癥狀基本解除, 改為散劑鞏固治療。

按：中醫認為, “發為血之余”, “腎其華在發”, 論治脫發總離不開肝腎虧損, 氣血不足, 然而在臨床上, 因血淤致斑禿患者亦不在少數, 據臨床資料顯示, 中青年斑禿患者中,血瘀型占81.9%, 即使是虛癥的斑禿患者, 其血液流變學、甲皺微循環、腦血流圖、脫發區皮膚血流量等屬于“血瘀”的指標均存在明顯異常［2］, 該患平素情志抑郁, 心煩易怒, 且面色晦暗, 胸悶氣短, 舌有瘀斑均為瘀血征象, 同時伴有虛象。方中桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀, 配合生姜外搽直接作用到脫發區域, 促進局部血液循環, 加入當歸、熟地、炙首烏、鹿角膠填補精血, 溫陽補腎, 使毛發營養充足, 加入合歡舒肝理氣, 氣行則血行, 同時解郁安神, 改善整體狀態。諸藥合用, 瘀血去新血生, 精血充足, 毛發得養而新發再生。據研究顯示, 在服用活血化瘀藥的同時, 用生姜油外搽,在毛發重新生長的同時, 異常參數也顯著改善。血瘀在斑禿的形成中扮演著重要角色, 無論屬虛屬實, 大多有血瘀存在,活血化瘀法在斑禿的治療中貫徹始終, 只有虛則補之, 血實者決之, 才能取得良好的治療效果。

3 耳鳴

患者：男, 75歲, 頭暈耳鳴1個月, 于2011年4月21日就診。1個月前無明顯誘因出現頭暈耳鳴, 曾去五官科檢查, 診為神經性耳鳴, 給予倍他司汀治療無效, 患者自服六味地黃丸、龍膽瀉肝丸, 病情反反復復, 來本處就診, 現耳鳴如潮水, 頭暈, 腰酸, 手心熱, 舌紅苔薄黃, 脈弦滑。給以通竅活血湯, 藥用石菖蒲10 g、川芎12 g、赤芍12 g、桃仁8 g、紅花8 g、菊花15 g、龜板15 g、炙首烏20 g, 七劑水煎服。用藥后, 耳中偶有蟬鳴, 頭暈緩解, 手足心稍熱, 繼予上方七劑, 諸癥痊愈。

按：耳為腎之外竅, 為十二經脈所貫注, 內通于腦；腎藏精主骨生髓, 腦為髓海, 腎精充沛, 髓海得濡, 則聽覺正常, 若腎精耗損則髓海空虛, 發為耳鳴耳聾, 常用六味地黃丸治療；足少陽膽經入于耳, 下絡于肝而屬于膽, 肝膽之火循經上雍于耳, 清竅壅塞發生耳鳴耳聾, 常用龍膽瀉肝丸治療。該患服用上藥效果不明顯, 可知藥不切癥, 根據《醫林改錯·通竅活血湯所治癥目》說：“耳孔內小管通腦, 管有淤血, 靠擠管壁, 故耳聾”。該患系老年患者, 本身動脈硬化,血液運行不暢, 經脈瘀阻, 經氣不通于耳, 耳失于經氣的濡養而失潤失聰, 產生耳鳴［3］。方中石菖蒲芳香開竅, 桃仁、紅花、川芎、赤芍活血化瘀, 改善耳內微循環, 加龜板、炙首烏填精補髓, 且首烏能抗動脈硬化, 菊花清頭明目治眩暈。諸藥合用, 活血通竅, 振聾益聰, 對耳鳴耳聾效果較好。

［1］葉顯純,孫文忠.中藥臨床手冊.上海:上海科技出版社,1993:17.

［2］劉愛民,吳曉霞,禤國維.血淤與活血化淤在斑禿發病及治療中的作用.浙江中醫雜志, 2004,39(1):10-11.

［3］方藥中,鄧鐵濤.實用中醫內科學.上海:上海科技出版社,1984:5.