交通事故致胸腹聯合傷死亡1例的診治體會

郭國和

1 病例資料

患者, 男, 34歲, 因車禍致“胸腹部閉合傷0.5 h”入院, 既往體健, 查體：T：35.5℃, P：120次/ min, R：30次/min,BP：80/50 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 神志不清, 面色蒼白,處于深昏迷狀態, 胸部多處擦傷, 肋骨擠壓試驗陽性, 可觸及骨擦感, 叩診呈濁音, 肺呼吸音弱, 心音聽不清。腹部隆起,腹肌緊張, 叩診呈濁音, 腸鳴音弱, 胸腹腔均抽出不凝固血液, 血常規：WBC 11.83×109/L, RBC 3.62×1012/L, B超顯示：肝臟大小、形態未見明顯異常, 肝左葉可見一大小3 cm×2.5 cm無回聲區, 膽囊窩周圍回聲不均, 脾臟未見異常, 膀胱充盈,左側胸腔臥位探查可見前后徑2.7 cm的液性暗區。經補液,輸血, 應用代血漿, 持續應用升壓藥物鹽酸腎上腺素等為手術前做準備, 但患者血壓持續下降無法麻醉手術, 1.5 h后患者死亡。因為是交通事故患者死后按法律程序進行了解剖檢驗, 檢驗發現：患者左側第2肋骨骨折, 周圍肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 左側第四肋骨骨折,周圍肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 左側第7肋骨骨折, 周圍肌肉有一4 cm×3 cm肌肉出血, 壁層胸膜破裂, 胸骨自2、3肋骨處斷裂, 周圍肌肉有一5 cm×4 cm肌肉出血, 左側胸大肌有一20 cm×11 cm肌肉出血, 右側第3～8肋骨弓部骨折, 壁層胸膜有一13 cm×4 cm出血區, 氣管支氣管未見異常, 心臟未見異常, 左肺未見異常, 右肺壓縮2/3, 右側膈肌有一6 cm×5 cm破裂口, 右側胸腔積血1000 ml,左側胸腔積血800 ml, 肝臟右葉膈面有三處破裂口, 分別為：4 cm×0.5 cm、5 cm×0.5 cm、6 cm×0.5 cm, 肝右葉膈面前緣處有一4 cm×3 cm破碎區, 兩腎未見異常, 腹腔積血500 ml,余未見異常。

2 討論

胸腹聯合傷是外科比較常見的危重傷, 同時合并腹腔內臟器損傷和(或)破裂膈肌, 稱之為胸腹聯合傷, 在戰爭年代多由槍彈, 火器傷引起, 在當今時代汽車越來越多, 交通工具碾軋引起的胸腹聯合傷較多, 作為外科醫生在臨床上經常遇到, 受傷的腹部器官, 在右側大多是肝, 在左側常是脾臟,其次是胃、結腸、小腸等。其所導致的腹腔出血或腹膜炎的臨床表現在受傷初期時有時并不明顯, 容易漏診, 延誤手術治療時機。因此處理下胸部閉合損傷時, 要高度警惕有腹腔內器官損傷(或)膈肌破裂的可能, 尤其對出現腹痛、嘔吐、脈搏快、血壓下降等征兆的患者, 需密切觀察病情, 反復體格檢查和X線及超聲檢查。凡腹壁壓痛, 腹肌緊張或腹部膨脹, 肝濁音上界升高、腹部轉移性濁音等體征, 經腹腔穿刺抽出不凝固血液或渾濁液者即可明確診斷。此外X線檢查如示膈下游離氣體, 可做出腹腔內空腔臟器破裂的診斷；如胸膜腔內顯示胃泡或腸腔, 或肝陰影, 則合并有膈肌破裂, 引起膈疝。

胸腹聯合傷的處理, 首先封閉胸部傷口。胸膜腔內有積氣、積血, 尤其是張力性氣胸的, 需先行胸腔引流, 以改善呼吸功能。腹部損傷需在輸血糾正休克的同時迅速實行剖腹術, 切除或修補破裂臟器和(或)膈肌破裂。如胸膜腔內有大量積血, 或胸膜腔引流后仍不斷有較多血量流出, 則作剖胸探查止血, 再切開膈肌, 探查腹腔, 進行止血或修補；倘顯露欠佳, 課改胸腹聯合切口。