重癥患者中心靜脈導管相關血流感染護理對策分析

蘭艷萍 葛凱杰

ICU重癥患者病情危重, 常需大量應用血管活性藥物、行腸外營養支持及血流動力學監測等, 建立中心靜脈通路非常必要, 但同時重癥患者常伴有多個器官功能受損, 免疫力低下, 容易發生院內感染, 特別是導管相關性感染［1］。導管相關性感染可導致菌血癥、敗血癥等嚴重后果, 是造成患者病情惡化甚至死亡的重要原因之一。收集我院重癥醫學科留置中心靜脈導管危重病例, 在原有護理基礎上, 另采取規范化的護理對策, 可有效降低感染率, 達到良好的護理效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院重癥醫學科2012年12月～2013年12月留置中心靜脈患者116例, 隨機分為兩組, A組為常規護理組, B組為優化護理組。A組男26例, 女32例, 年齡13～95歲, 平均年齡(57.7±17.4)歲, 留置導管時間2～35 d, 留置導管時間(12.5±3.4)d。B組男28例, 女30例, 年齡10～92歲,平均年齡(55.7±13.4)歲, 留置導管時間(16.5±4.3) d。其中鎖骨下靜脈各34例, 頸內靜脈各14例, 股靜脈11例, 兩組患者均進行血流動力學監測, 使用血管活性藥物以及接受腸外營養等治療。兩組臨床資料比較無統計學意義(P>0.05), 具有可比性。

根據衛生部 《醫院感染診斷標準》規定 , 符合下述三條之一即可診斷為中心靜脈導管相關性感染：①靜脈穿刺部位有膿液排出, 或有彌漫性紅斑(蜂窩組織炎的表現)；②沿導管的皮下走行部位出現非外在因素所致的疼痛性、彌漫性紅斑；③經血管介入性操作, 發熱>38℃, 局部有壓痛, 無其他原因可解釋。懷疑發生導管相關性感染時予拔除中心靜脈導管, 在無菌操作下拔出導管并剪下導管尖端(約5 cm長度)置入血培養皿中做細菌半定量培養, 同時從2個獨立外周靜脈部位采集血標本做細菌(需氧菌、厭氧菌)及真菌培養。

1.2 護理方法 A組實施常規護理, B組在常規護理基礎上實施規范化維護, 加強穿刺環境管理及皮膚處置, 穿刺后專人維護, 保護中心靜脈導管連接裝置等規范化護理。

1.3 統計學方法 用SPSS18.0統計學軟件處理數據, 計量資料以均數±標準差(±s)形式表示, 實施t檢驗；計數資料實施χ2檢驗,P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者均應用雙腔中心靜脈導管, 一次性插管成功,多通道靜脈給藥。A組患者感染8例, 感染率為13.8%, 大腸埃希菌2例, 鮑曼不動桿菌3例, 金黃色葡萄球菌1例, 近平滑念珠菌1例, 白色念珠菌1例；留置導管時間(12.5±3.4)d。B組患者感染2例, 感染率為3.45%, 鮑曼不動桿菌1例, 表皮葡萄球菌1例；留置導管時間(16.5±4.3)d。與A組相比較,B組感染率、置管時間優于A組差異有統計學意義(P<0.01)。

3 討論

3.1 護理措施

3.1.1 常規護理 穿刺前告知, 嚴格按穿刺告知內容與家屬溝通, 同意后簽字, 方可穿刺。根據患者病情選擇合適的穿刺位置, 以穿刺鎖骨下靜脈、頸內靜脈、股靜脈優選順序。穿刺嚴格遵循無菌技術操作, 鋪巾最大化。穿刺后嚴密監測生命體征, 測量T、P、R、BP變化。嚴密觀察穿刺點變化,是否有紅、腫、熱、痛, 及時按要求對癥處置, 有無分泌物出現, 綜合判斷評估, 決定拔除導管時機。及時對癥應用抗生素治療。

3.1.2 建立中心靜脈維護小組 建立中心靜脈維護小組,重視針對護理人員的相關培訓, 學習專業維護知識新理念,新技術, 強化實踐操作, 通過嚴格考試, 各項技能達標后才能在臨床為患者進行中心靜脈導管維護。

3.1.3 穿刺環境管理 保持層流潔凈環境, 定期行環境空氣學檢測, 溫度達22～24℃, 濕度達50%～60%。工作人員及探視人員入室嚴格按要求, 更換隔離衣、戴圓帽、口罩、換拖鞋。嚴格執行手衛生制度。患者床單元保持清潔, 每日嚴格清潔患者床單元周圍用品, 應用0.5%季銨鹽擦拭床頭、欄桿、吊塔等周圍用品。 有研究顯示, 拔管后導管的尖端有乳白色纖維蛋白粘附, 從細菌培養學分析, 培養出的細菌(液化沙雷式菌、構椽酸桿菌、腐生葡萄球菌)與周圍環境當中如床頭柜、床被支架、輸液架等物體表面細菌培養分離出的細菌相同, 在創面分泌物的細菌培養中也包含了上述細菌,說明外源性細菌定植是靜脈導管感染的主要原因［2］。另外,地面每日應用500 mg/L含氯消毒劑擦拭2～3遍, 污染時按要求增加消毒劑濃度。

3.1.4 穿刺前皮膚處理 穿刺前穿刺處皮膚處理尤為重要, 保持皮膚清潔是預防細菌侵入的第一道門戶。中心靜脈導管感染多數是由于插管處皮膚上的細菌經皮下隧道移居到導管腔外而引起［3］。皮下隧道轉移是造成血管內感染的主要方式［4］。故有學者提出消毒前先用肥皂水徹底清潔穿刺點皮膚2次, 面積>20 cm×20 cm［5］, 酒精3遍局部脫脂,應用氯已定醇消毒, 以穿刺點為半徑10 cm范圍。 如無菌操作不嚴, 易將細菌在操作過程中帶入血液循環, 成為細菌感染的通道。

3.1.5 穿刺處專人更換敷料 經過專業培訓護理人員, 中心靜脈維護技術考試合格方能對留置中心靜脈導管患者進行獨立維護技術。每日晨間專人負責評估導管狀況, 根據患者個體差異及時維護。如穿刺處皮膚狀況、是否有分泌物、敷料選擇等。有學者提出:最好選用無菌透明膠帶敷貼, 以增加穿刺部位的可視性, 以便及早發現并發癥, 并能減少導管的移動和外來的污染［6］。無菌透明敷料每周更換1次, 如有血漬或污染時, 隨時更換。個別對透明敷料敏感者或局部易出汗者, 也可應用無菌紗布覆蓋, 但要求48 h更換敷料, 患者汗液較多時, 應及時更換。更換敷料嚴格無菌技術操作,透明敷料以零型揭取方法, 局部消毒同穿刺時消毒方法。

3.1.6 加強穿刺管接頭保護 重癥患者由于應用多通道血管活性藥物、腸外營養液、白蛋白及多種藥物等, 故中心靜脈導管要連接數個三通接頭, 以便靜脈輸液及靜脈推注藥物使用, 連接裝置使用后保護不當而被污染, 或連接輸液器時消毒不嚴格、不徹底, 均可將細菌帶人管腔而引起感染。為了減少中心靜脈導管頭端與三通受到污染, 應用無菌敷料全面包扎可能開放的連接裝置, 每日進行更換, 污染時隨時更換, 以保證其清潔不被污染, 有效的降低導管相關感染。另外推注藥物及每日輸液時, 用酒精嚴格消毒連接裝置接頭的頂端及周邊, 即中心靜脈及三通接口。當液體輸完封管后,應用肝素帽或可來福接頭連接, 并用無菌紗布包扎并固定。留置導管期間的護理是預防感染的關鍵。

3.1.7 評估導管留置的必要性 建立中心靜脈導管留置觀察記錄表, 護士每日記錄導管留置時間, 每班嚴密觀察穿刺點有無紅腫、分泌物、患者體溫變化等, 發現有特殊變化及時采取防范措施并做好記錄。與管床醫生一起對中性靜脈導管留置必要性進行評估, 在可用與可不用時, 及時拔除導管。

3.2 規范化護理的優勢 對本院重癥醫學科58例留置中心靜脈導管重癥患者, 在常規護理的基礎上, 建立中心靜脈維護小組 , 強化培訓維護技術, 嚴格穿刺環境管理, 穿刺前皮膚清潔, 消毒面積擴大化 , 穿刺后專人更換敷料 , 有效保護中心靜脈導管連接裝置等, 導管感染率低于實施常規護理A組, 達到很好的臨床使用效果。

［1］單榮芳, 孫華, 李峰.ICU中心靜脈導管相關性感染危險因素的調查研究.實用臨床醫藥雜志, 2011, 15(6):85.

［2］王同香.燒傷病人靜脈導管感染的原因及預防.護理研究,2004, 18 (7):1261.

［3］蔣芝英.經外周靜脈置人中心靜脈導管的臨床應用進展.護理學雜志, 2004, 19(14):79-81.

［4］張琳西.中央靜脈插管感染的發病機理及預防.國外醫學(護理學分冊), 2007, 16(1):25-26.

［5］由啟志, 李虹, 吳紹勇.經外周靜脈置人中心靜脈導管的應用及并發癥防治.黑龍江護理雜志, 2008, 6(4):4.

［6］薛巧香, 郝立新.2例PICC導管感染的原因分析及護理對策.護理研究, 2008, 17(1):41.