高齡冠心病介入術后負性效應的觀察與護理對策

劉寶珠 黃淑玲 陳志紅

我國2000年60歲以上達1.33億, 占總?cè)丝诘?0%以上, 已經(jīng)步入老齡化社會［1］。冠心病是一種增齡性疾病, 老年人發(fā)病的危險性遠大于成年人。心臟介入手術是改善由冠心病引起的心肌供血不足及心臟動脈阻塞的新技術, 與心臟外科手術相比, 具有手術創(chuàng)傷小、時間短；患者痛苦感較輕；安全性高、術后恢復快等優(yōu)點［2］。然而, 由于老年人的心血管解剖發(fā)生了變化, 如左心室增厚, 左心房增大, 心肌順應性降低；血管壁增厚, 內(nèi)徑縮小, 主動脈變硬, 動脈收縮壓及平均血壓升高, 脈壓差加寬, 從而增加了介入手術的風險,容易引起多種并發(fā)癥, 因此加強護理工作對預后起著重要的作用。本文就本院高齡冠心病介入術后出現(xiàn)的負性效應的護理協(xié)助體會進行總結(jié)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本科2007年3月～2012年3月80例高齡(≥70歲)行冠心病介入手術患者。其中男58例, 女22例, 年齡70～88歲, 平均年齡(75.8±8.5)歲。其中, 急性心肌梗死42例、陳舊性心肌梗死15例、不穩(wěn)定型心絞痛12例、勞力性心絞痛7例、無癥狀型心絞痛4例。行經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(PTCA)25例, 冠狀動脈內(nèi)支架術(STENT)55例。

2 結(jié)果

本組80例患者中, 1例出現(xiàn)了術后冠脈急性閉塞, 需要急診再次PTCA；3例患者出現(xiàn)遲發(fā)性心包填塞, 經(jīng)搶救治療后, 出血停止, 病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定；1例出現(xiàn)心源性休克, 再次行PCI, 造影見前降支起始部支架內(nèi)急性血栓閉塞, 且血栓延展使回旋支開口閉塞, 最后搶救無效死亡；3例出現(xiàn)了腹膜后血腫, 1例急診行髂外動脈修補術, 2例經(jīng)過腹帶束腹包扎傷口、停用抗凝藥物及補液輸血等保守治療, 10 d后患者康復出院；3例患者發(fā)生術后消化道出血, 進行了一系列止血處理后出血得到控制；16例患者出現(xiàn)血管迷走反射癥狀, 經(jīng)給予阿托品、多巴胺、快速補液治療后得到緩解；20例患者出現(xiàn)血腫或假性血管瘤, 通過加壓包扎、超聲引導下按壓修復等手段治療后瘤口閉合、血腫逐漸吸收。

3 負性效應與護理干預

3.1 胸痛 術后患者胸痛主要是交感神經(jīng)引起心率加快而誘發(fā)冠狀動脈痙攣引起胸痛或血管出現(xiàn)急性閉塞引起心肌缺血、缺氧甚至壞死, 為較嚴重的一種并發(fā)癥。

患者術后行心電監(jiān)護24～48 h, 血流不穩(wěn)定、心律及血壓異常患者適當延長監(jiān)護時間, 嚴密觀察生命體征及心率、心律的變化, 最初2 h內(nèi), 每15～30分鐘監(jiān)測血壓、心率及心律1次, 經(jīng)常詢問患者情況, 對于患者突然出現(xiàn)心前區(qū)疼痛等異常時需要及時報告醫(yī)生進行處理, 描記十二導聯(lián)心電圖,隨時了解心肌缺血的發(fā)生和程度, 確定有無急性閉塞發(fā)生,必要時行急診冠脈造影以便確診, 本組中有1例出現(xiàn)了術后冠脈急性閉塞, 需要急診再次PTCA。

本組3例患者術后3 h出現(xiàn)胸痛、胸悶、呼吸困難、心悸、面色蒼白、全身出冷汗, 檢查發(fā)現(xiàn)脈搏細弱、血壓下降、頸靜脈怒張, 聽診心音遙遠, 超聲心動圖發(fā)現(xiàn)心包腔有液性暗區(qū), 確診為遲發(fā)性心包填塞, 經(jīng)搶救治療后, 出血停止, 病情轉(zhuǎn)為穩(wěn)定。本組護理體會：協(xié)助醫(yī)生行床邊心包穿刺引流術, 要確保兩條靜脈輸液通道通暢；快速補液、必要時輸血,停用抗凝藥物；嚴密觀察患者各指標的變化, 了解心臟壓塞及血容量補充情況；注意引流物的量及顏色, 判斷有無繼續(xù)出血；做好外科手術準備工作；在出血停止、拔除引流管后繼續(xù)監(jiān)護2～3 d。值得注意的是該癥狀類似于血管迷走神經(jīng)反射, 特別是心率減慢者, 如出現(xiàn)此情況可靜脈滴注阿托品及多巴胺, 癥狀未改善者應預防發(fā)生心包填塞。

3.2 低血壓 引起PCI后低血壓的因素較多, 如冠脈穿孔所致心包填塞、冠脈急性閉塞、血管通道穿孔出血、消化道潰瘍或應激性大出血、血管迷走神經(jīng)反射等, 搶救不及時可引起嚴重后果甚至死亡。

1例患者因急性廣泛前壁心肌梗死于發(fā)病6 h行急診PCI,造影示前降支起始部血栓閉塞, 成功置入支架1枚, 遠端血管前向血流恢復正常。術后12 h突發(fā)嚴重低血壓［60/40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)］伴周圍循環(huán)衰竭癥狀(神志不清、大汗淋漓、脈搏細速、尿量＜20 ml/h等), 血流動力學監(jiān)測顯示：心臟指數(shù) (CI)＜2.0 L/(m2×min), 肺動脈楔壓 (PCWP)＞2.4 kPa,中心靜脈壓＞12 cm H2O, 診斷為心源性休克, 立即治療后行PCI, 最后搶救無效死亡。心源性休克是PCI嚴重并發(fā)癥, 對行PCI高危患者, 如高齡, 合并糖尿病、腎臟損害、心功能不全, 急診PCI, 冠脈多支病變、左主干病變PCI, 以及術中發(fā)生血管夾層、急性閉塞或無再流等嚴重并發(fā)癥患者, 術后應加強監(jiān)護, 一旦發(fā)現(xiàn)生命體征異常, 需立即搶救。

3例患者術后1～6 h出現(xiàn)自述胸悶、腹部疼痛, 排氣后稍有緩解, 繼之出現(xiàn)反復惡心癥狀。體檢發(fā)現(xiàn)有低血壓、劍突下壓痛。心電圖示竇性心律, V1～V6導聯(lián)ST段水平下移, T波倒置。常規(guī)處理后疼痛及低血壓仍不能緩解。術后24～48 h腹部超聲檢查確診為腹膜后血腫, 1例急診行髂外動脈修補術, 2例經(jīng)腹帶束腹包扎傷口、停用抗凝藥物及補液輸血等保守治療, 10 d后患者康復。

3例患者術后4 h出現(xiàn)惡心、嘔吐、無黑便、消化道出血等,及時報主管醫(yī)生, 并禁食水, 靜脈滴注奧美拉唑40 mg, 口服凝血酶2000 U, 行內(nèi)窺鏡檢查和治療, 密切監(jiān)測生命體征, 及時補充晶體液, 參考血紅蛋白含量及患者癥狀判斷是否需要輸血。嚴重出血時, 阿司匹林和氯吡格雷可以安全停用24 h,期間需要動態(tài)評估持續(xù)性出血的風險, 通過內(nèi)窺鏡檢查, 評估胃黏膜損傷程度, 根據(jù)情況, 可以在出血1～2 d內(nèi)重新服用氯吡格雷, 1～2周服用阿司匹林。

16例患者出現(xiàn)血壓降低和心率減慢、面色蒼白、出汗、打呵欠、惡心和嘔吐等血管迷走反射癥狀。處理方法：血壓正常但心率減慢, 可靜脈滴注阿托品0.5～1 mg；血壓低, 可先靜脈滴注多巴胺5～10 mg, 1～2 min內(nèi)可重復給藥, 同時快速補液。

3.3 血腫與假性動脈瘤 老年人特別是體形肥胖者, 多伴有不同程度血管動脈硬化的病理改變, 穿刺時動脈搏動不明顯, 壓迫時較難找準穿刺點, 以致壓迫不徹底, 穿刺口閉合不完全容易形成血腫。如果血腫在動脈穿刺處與動脈腔相通,則可形成無動脈壁組織的假性動脈瘤, 并不斷長大最終破裂。

本組20例患者術后1～3 d穿刺處腫脹、疼痛, 局部可觸及搏動性腫塊, 質(zhì)硬、有血管雜音、大小不等。3例患者假性動脈瘤治療后瘤口閉合、血腫吸收。護理體會：①術后觀察穿刺部位有無出血、血腫、皮下瘀斑, 繃帶有無移位、松懈, 觸摸大腿根部周圍及腹壁有無發(fā)硬, 局部皮膚有無淤血斑, 發(fā)現(xiàn)問題及早處理。②避免患者腹壓增加, 保持大便通暢；定期查血常規(guī)及凝血功能。③局部小血腫可自行吸收；血腫較大而無雜音者, 重新加壓包扎24～48 h, 沙袋壓迫8 h。④存在血管雜音且超聲證實存在股動脈假性動脈瘤者, 于超聲下辨別出假性動脈瘤的頸部, 并按壓直至閉塞, 同時保持股動脈血流通暢。⑤必要時可在超聲引導下注射凝血酶。⑥做好外科手術準備工作。⑦重視患者心理護理。避免患者的不安情緒引起全身血管收縮, 血壓升高, 導致瘤體破裂的危險。

4 小結(jié)

對于老年人血管重建治療, 冠狀動脈病變具有病變比例高、血管彈性低, 藥物代謝慢, 伴隨其他疾病常見的特點,同時有著較高的并發(fā)癥和死亡率, 有研究顯示：75歲以上和75歲以下患者的嚴重出血并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.7%和2.7%,

因此, 護理人員應全面掌握醫(yī)學護理知識和技術, 高質(zhì)量的實施各項護理, 及早發(fā)現(xiàn)病情及時搶救處理, 有效控制并發(fā)癥發(fā)生, 提高患者生活質(zhì)量。

［1］ 李曉光.老年冠心病患者臨床診治特點分析.中國醫(yī)藥指南,2010, 8(8):126-127.

［2］ 侯應龍, 郭文怡, 里新明.心臟介入診療并發(fā)癥.北京:人民軍醫(yī)出版社, 2007:30.