40例毒蛇咬傷并發(fā)癥的預防方法

王彩萍

40例毒蛇咬傷并發(fā)癥的預防方法

王彩萍

目的 探討毒蛇咬傷后并發(fā)癥的預防方法。方法 對40例毒蛇咬傷患者入院后,進行急診清創(chuàng)、切開引流排毒等局部處理后, 護理人員通過心理護理、疼痛護理、嚴密觀察生命體征, 積極抗休克, 重視急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭及肢體壞死的預防。結果 本組2例患者入院24 h內出現(xiàn)中毒性休克, 經(jīng)積極搶救后治愈；其余38例患者住院期間治療護理效果良好, 未出現(xiàn)并發(fā)癥, 住院時間4~8 d, 出院后1周電話回訪, 所有患者創(chuàng)口均愈合, 無感染、肢體無活動障礙, 精神狀態(tài)良好。結論 毒蛇咬傷患者預防并發(fā)癥的關鍵在于減少毒素吸收、促進毒素盡快排出體外, 正確使用抗蛇毒藥物, 嚴密觀察病情變化, 發(fā)現(xiàn)異常及早處理。

毒蛇咬傷；并發(fā)癥癥；預防；護理

進入夏季, 毒蛇傷人的事件時有發(fā)生, 若緊急處理方法不當或不及時, 常導致嚴重并發(fā)癥如中毒性休克、肢體壞死、急性腎功能衰竭等的發(fā)生。因此, 咬傷后對患者進行緊急救治并給與良好的護理是減少病死率, 提高治愈率的關鍵［1］。本科于2012年4月~2013年8月共收治毒蛇咬傷患者40例,經(jīng)及時救治和優(yōu)質的護理, 取得了良好的效果, 現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例, 男33例, 女7例, 年齡3~64歲, 平均年齡36.1歲。咬傷部位：手部：16例；前臂：13例；小腿：6例；大腿：5例。竹葉青：18例;蝮蛇：10例；銀環(huán)蛇：5例；不明種類：7例, 咬傷至就診時間：6~24 h,住院時間4~8 d。

1.2 處理方法：患者入院后立即進行急診清創(chuàng), 反復傷口沖洗, 沖洗液為生理鹽水15例, 1:5000高錳酸鉀液25例,延咬傷周圍做“+”切開23例, “++”切開17例, 傷口處使用生理鹽水紗布濕敷, 防止傷口干燥影響毒素排出。早期、足量使用抗蛇毒血清(兒童與成人用量相等)、注射破傷風抗毒素、建立靜脈通道, 稀釋毒素, 補充血容量等。

1.3 護理措施

1.3.1 心理護理 患者入院后由責任護士評估患者心理狀態(tài), 根據(jù)評估結果做針對性的 心理護理, 主要包括：講解蛇咬傷救治方法和住院期間需要配合注意事項, 發(fā)放健康教育手冊, 對于文化程度低的患者, 采用通俗易懂的語言介紹相關知識, 消除其對疾病的恐懼感, 介紹成功的病例, 幫助患者及家屬樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.3.2 嚴密觀察病情 快速建立靜脈通道, 補充血容量, 給與氧氣吸入、心電監(jiān)護。嚴密觀察患者血壓、脈搏、呼吸、意識的變化, 設專人護理, 并詳細記錄［2］。防止神經(jīng)毒素導致的意識喪失和呼吸困難［3］發(fā)生, 若出現(xiàn)脈搏細弱、胸悶、意識模糊, 立即報告醫(yī)生并迅速組織搶救。本組有2例患者入院后24 h內護士查房時發(fā)現(xiàn)患者意識模糊, 心率增快, 血壓下降, 立即報告值班醫(yī)生進行抗休克治療后病情好轉。

1.3.3 疼痛的護理 劇烈的疼痛可導致患者情緒緊張, 不利于疾病的恢復。患者入院后, 使用本院自制的疼痛評估表進行疼痛評估, 利用數(shù)字評分量表(numerical ratin scale, NRS)［4］評估疼痛強度, 教會患者使用痛尺, 主動說出自身對疼痛的感受。評分為1~3分時, 護士主要是采取心理疏導, 轉移患者注意力或鼓勵患者聽音樂、聽收音機等方式緩解疼痛。4分以上時, 報告醫(yī)生使用藥物止疼, 如塞來西布200 mg口服。觀察止疼藥的效果, 護士除使用數(shù)字評分外, 還應結合面部表情分級評分(face rating scale, FRS)［5］, 仔細觀察患者的面部表情、主訴等, 以便及時調整治療方案, 到達最好的鎮(zhèn)痛效果。

1.3.4 并發(fā)癥的預防及護理

1.3.4.1 中毒性休克的預防及護理 患者被蛇咬傷后應立即靜坐或臥倒, 禁止奔跑, 以防止毒素迅速擴散；用止血帶或就地取材如布條、手帕、繃帶等在傷口近心端5~10 cm處結扎, 其中手指止血帶扎在指根部, 足趾咬傷扎在足踝上方,以阻斷靜脈和淋巴回流為目的, 肢體結扎后注意觀察傷肢血供并標記結扎時間。患者入院后, 護士立即建立兩條靜脈通道, 補充血容量, 稀釋毒素, 協(xié)助醫(yī)生進行切開、充分引流。遵醫(yī)囑早期足量靜脈滴入抗蛇毒血清, 使用季德勝蛇藥片口服加外敷。

1.3.4.2 急性腎功能衰竭的預防及護理 蛇咬傷后, 蛇毒中的血液毒素具有強烈的溶血作用, 產(chǎn)生大量的血紅蛋白沉積并阻塞腎小管, 同時大量毒素釋放, 導致有效循環(huán)血量減少, 腎小管收縮, 腎小球過濾下降, 腎小管壞死, 加之蛇毒直接破壞中下腎單位內皮細胞導致急性腎功能衰竭。急性腎衰一旦發(fā)生, 治療復雜, 有的甚至需要進行血液透析, 從而增加了病死率及經(jīng)濟負擔, 延長住院時間。急性腎功能衰竭重在預防, 患者入院后盡早切開引流、保持靜脈通道通暢, 及時補充血容量, 稀釋毒素并促進毒素盡快排出體外, 每天監(jiān)測腎功能, 及時查看檢查報告, 關注腎功能各項指標的變化。無合并糖尿病的患者,囑患者飲用鮮橙多2000 ml/d, 正確記錄24 h出入量, 出量與入量保持平衡, 觀察尿量及顏色的變化。若尿色渾濁逐漸變深出現(xiàn)血紅蛋白尿, 立即通知醫(yī)生并做好輸血準備。24 h尿量<400 ml時警惕急性腎功能衰竭的發(fā)生, 按急性腎功能衰竭進行護理。本組40例患者未出現(xiàn)急性腎功能衰竭。

1.3.4.3 呼吸衰竭的預防及護理 由于蛇毒進入人體能引起橫紋肌癱瘓, 特別是呼吸肌癱瘓而導致呼吸肌麻痹, 患者有效通氣量降低, 血氧飽和度下降, 二氧化碳潴留而導致急性呼吸衰竭。入院后, 立即給與氧氣吸入, 吸氧流量根據(jù)患者血氧飽和度隨時調整, <90%時加大氧流量, 必要時改面罩吸氧, 嚴密觀察呼吸頻率和節(jié)律、胸廓運動度, 聽診雙肺呼吸音是否對稱, 肺部是否有啰音等, 1次/h。教會患者做深呼吸、有效咳嗽, 鼓勵吹氣球鍛煉肺功能。發(fā)現(xiàn)患者呼吸困難伴紫紺時做好急救的準備。

1.3.4.4 肢體壞死的預防及護理 咬傷后就地取材在傷肢近心端進行結扎, 記錄結扎部位及時間, 每50分鐘放松1次,同時注意觀察肢體遠端的顏色、動脈搏動、溫度, 防止因長時間結扎導致肢體缺血壞死。本組有1例患兒咬傷后家屬用頭發(fā)結扎24 h未放松, 導致患肢皮膚壞死, 經(jīng)后期植皮后修復。重視患者腫脹的護理, 減輕腫脹, 使患肢盡快消腫, 可減少新生纖維組織的形成, 防止關節(jié)活動受限［2］。通常情況下咬傷后患肢腫脹明顯, 局部青紫, 采用腫脹程度分級法進行記錄, 并與前一日進行對比。遵醫(yī)囑正確使用消腫藥物如20%甘露醇、七葉皂苷鈉等。為盡早消除腫脹本科同時配合使用電腦中頻治療儀進行理療, 效果顯著。本組有25例患者入院時患肢腫脹(+++), 經(jīng)藥物治療并配合使用電腦中頻治療, 入院第3天患肢腫脹(+)。幫助患者取舒適體位, 患肢墊軟枕, 使之略高于心臟, 以利于靜脈回流。病情允許的情況下,鼓勵患者做早期功能鍛煉, 一定程度上也可起到消腫、預防肢體壞死的作用。

2 結果

本組40例患者, 其中1例3歲幼兒及40歲女性患者入院后24 h內出現(xiàn)中毒性休克, 經(jīng)積極抗休克治療后病情好轉。其余患者住院期間治療效果良好未出現(xiàn)并發(fā)癥, 住院時間4~8 d, 出院1周后進行電話回訪, 傷口愈合, 患肢活動無障礙, 精神良好, 對治療護理效果表示滿意。

3 討論

3.1 人被蛇咬傷后, 毒素進入人體, 能阻斷中樞神經(jīng)核神經(jīng)肌肉接頭的遞質傳遞, 引起呼吸肌麻痹, 毒液沿淺淋巴結迅速擴散進入血液, 造成全身中毒, 大量毒素釋放, 導致有效循環(huán)血量減少, 腎小管收縮, 腎小球率過濾下降, 腎小管壞死等導致急性腎功能衰竭的發(fā)生。其中呼吸衰竭和急性腎功能衰竭是致死的主要原因。預防的關鍵是咬傷后應盡快采用有效的措施阻止毒素吸收、患肢切開引流, 排出毒素。護理上應嚴密觀察患者全身情況, 掌握中毒性休克、急性腎功能衰竭、急性呼吸衰竭的預防措施及臨床表現(xiàn), 一旦患者發(fā)生休克, 心、肺、腎功能損害表現(xiàn)時應積極給與對癥處理［6］,為患者贏得搶救時間。患肢顏色、腫脹程度、溫度及動脈搏動的觀察是判斷患肢否發(fā)生壞死的關鍵, 護士應做到仔細觀察, 藥物與理療配合盡快消除腫脹, 認真記錄, 班班交接, 最大程度上保護患肢功能, 同時注重疼痛的護理, 減輕住院期間的不適感, 緩解緊張情緒, 提高患者依從性。

3.2 蛇咬傷后病情變化快, 護士應具備高度的責任心, 嚴密觀察患者病情變化及時發(fā)現(xiàn)并報告, 護士長應加強夜班護士的管理, 建立病房巡視卡, 督促護士按時巡視患者。

［1］ 潘麗萍, 汪麗娟.中藥藥浴對蛇咬傷皮膚潰爛的觀察與護理.現(xiàn)代中西醫(yī)結合雜志, 2008, 17(11):1756-1757.

［2］ 劉蓮香.蛇咬傷患者的治療與心理護理對策.當代護士(專科版), 2010(6):146-147.

［3］ 隋麗麗, 田致洲 .毒蛇咬傷46例護理體會.護理研究, 2005, 19(18):1620-1621.

［4］ 熊根玉,張達穎,劉炎玲.疼痛評估記錄方法與臨床管理研究.中國實用護理雜志, 2007, 23(5):57-58.

［5］ 盧欣欣,于蘭貞,魏代艷.疼痛評估現(xiàn)狀及新進展.中國實用護理雜志, 2006,22(10):57-58.

［6］ 付麗, 夏梨萍.血液灌注、血液透析聯(lián)合治療重癥毒蛇咬傷的護理.蛇志, 2009, 21(3):226-227.

2014-05-06］

650032 解放軍昆明總醫(yī)院北教場病區(qū)護理辦