高危患者腹腔鏡膽囊切除術圍手術期處理的幾點體會

吐爾洪·沙木沙克 張鋒

1987年, 法國醫生完成了世界上第一例腹腔鏡膽囊切除術(LC), 這一現代侵入性最小的手術很快在歐美國家得到推廣。1991年, 云南省曲靖地區第三人民醫院完成了我國第一例LC手術。從此, LC手術在我國各級醫院逐漸開展起來并不斷完善及普及。本院自1992年11月始至今已完成LC手術600多例, 其中高危患者LC手術132例。對于這些患者,作者認為除了常規性的術前檢查以外, 還要做好以下幾方面工作。

1 術前準備

首先, 醫務人員應當主動與患者及其家屬進行交流與溝通, 以取得患者和家屬的理解和信任, 消除患者的不良情緒,使患者在良好的情緒狀態下進行LC手術。其次, 應當對患者進行嚴格的實驗室檢查與輔助檢查, 并且對檢查結果進行合理的評估與分析, 如果手術之前患者的心電圖檢查出現異常狀況, 主要包括：病竇綜合征、竇性心動過緩以及S-T段改變等, 有的與膽囊病相關, 有的屬于器質性、功能性。還有一些主要由于植物神經功能絮亂、更年期等一系列原因導致心電圖異常。不論患者是因為什么原因出現心電圖異常狀況, 醫護人員都應當高度重視, 主要在膽囊手術過程中, 在對膽囊進行牽拉操作的時候, 會減慢患者的心率, 在一定程度上增加了腹腔鏡膽囊切除術的風險。因此, 在手術之前一旦發現患者具有明顯心臟病或者心電圖異常, 應當及時告知主治醫師, 然后組織麻醉科醫師、心內科醫師共同會診, 制定相應的治療方案, 確保腹腔鏡膽囊切除術的治療效果。

2 術前支持治療

在進行手術之前, 應當保證患者處于一個理想的狀態,即確保患者有充足的維生素、蛋白質以及熱量攝入。一些膽囊結石患者由于病史過長, 腸胃消化功能已經受到了非常嚴重的影響, 加之患者還伴有其他一些慢性疾病或者飲食方面的限制, 在很大程度上削弱了患者對于腹腔鏡膽囊切除術的耐受力, 嚴重影響患者創口的愈合與組織的修復, 抗感染能力顯著降低。

3 皮膚準備

腹腔鏡膽囊切除術的4個切口, 分布位于患者的右上腹部與臍部, 皮膚準備范圍主要在中腹部與右腹部。在此區域內的皮膚感染, 術前應盡可能的治愈。

4 術后處理

4.1 隨著老年患者年齡的逐漸增長, 老年患者身體中的一些重要器官都可能會出現生理退行性變化, 愈合、修復、消化吸收、代償以及應激性等一系列能力都會降低, 尤其是患者在伴有慢性器質性疾病的時候, 會在很大程度上增加患者手術之后的潛在風險。低鉀, 是一種老年外科患者經常出現的并發癥, 會造成患者出現胃腸道張力低下性腸麻痹狀況,導致患者腹脹狀況的加重, 這個時候醫護人員應當采取新斯的明足三里封閉、肛管排氣等一系列措施, 還要鼓勵、支持患者術后早期適當的進行下床活動, 以此促進胃腸的蠕動,協助患者排氣。

4.2 心臟病患者 心臟病患者與心臟正常的患者相比較而言, 在手術方面的耐受力較差, 加之CO2氣腹, 對于患者的呼吸、循環都會產生較大的影響, 在對膽囊進行牽拉操作的時候, 容易導致患者出現迷走神經興奮狀況, 引起心動過緩現象, 這些因素都在增大手術過程中、手術之后的風險。所以, 不論是是哪一種類型的心臟病, 手術之前、手術中以及手術之后都應當請心臟科醫師進行會診, 評估心功情況并進行必要的治療措施。對于明確患有心臟瓣膜病變、冠心病等一系列器質性心臟病或者心臟功能處于II級以上且代償功能非常差的患者, 在手術結束之后, 醫護人員應當給予心電監護, 實時觀察患者心率與ST段的變化情況, 還要對患者進行血氧飽和度檢測。主要在于患者是在CO2氣腹下進行腹腔鏡膽囊切除術的, 患者可能會因為皮下氣腫或者氣腹壓過高引起血液中CO2含量的增加, 導致患者出現酸中毒狀況, 這一點在治療過程中要引起高度的重視。

4.3 高血壓患者 不同學者對于高血壓疾病是不是會增大手術風險以及高血壓疾病與手術耐受力之間的關系有著不同的看法。通常認為, 患者的舒張壓>13.3 kPa、收縮壓>21.3 kPa的時候, 心腎功能已經受到了嚴重的損害, 手術風險明顯增大［1］,尤其是腹腔鏡膽囊切除術過程中, 因為CO2氣腹的作用, 會在一定程度上增加血液中含有的CO2, 手術應激、全麻器官內插管、誘導麻醉等一系列措施, 都可能會引起患者血壓的升高, 還可能會出現手術創面出血增加、充血性心力衰竭以及并發意外狀況。術后高血鉀常常與缺氧、高碳酸血癥、補液過剩、精神緊張、膀胱過度充盈等因素有關, 針對術后高血壓應該首先從調整換氣功能、吸氧、調整補液量、適當投用利尿劑、鎮靜、導尿等角度進行處置［2］。

4.4 呼吸功能障礙患者 患者出現的呼吸系統病變, 是引起患者手術之后出現并發癥的主要原因。據統計, 所有手術后呼吸系統并發癥的發病率為5.7%, 而在手術后死亡病例中, 由呼吸功能不全引起者約占25%。因此, 為降低手術危險性, 對于合并有呼吸系統疾病的患者, 術前需進行肺功能測定, 了解肺功能情況, 必要時可請呼吸科醫師會診, 進行有針對性的治療。

4.5 糖尿病患者 糖尿病并不是手術的禁忌證, 但患者對手術的耐受力較差, 危險性較大, 統計數字說明, 糖尿病患者施行手術的死亡率要比一般人高1倍。糖尿病患者施行手術的危險性在于：可能出現酮中毒和昏迷；容易并發化膿性感染和敗血癥。糖尿病患者血糖高而糖原儲備少, 手術和麻醉可使血糖進一步升高, 消耗糖原、刺激糖原異生, 血內酮體增多。因LC具有手術時間短、術后進食快、術后恢復快等優點, 作者認為糖尿病患者更適合選擇此術式。但需行積極的術前準備, 在內分泌科醫師的協助下行合理的降糖治療。術后還需要有力的抗感染治療和適當的支持治療。

對高危患者行腹腔鏡膽囊切除術, 其合理而周密的圍手術期處理, 是保證手術成功的重要環節。只有做好了圍手術期的處理, 才能確保手術的成功, 否則很可能出現手術成功而治療失敗的結局。

［1］何苡,宋吉崢,崔恒興,等.實用外科圍手術期處理.鄭州:河南醫科大學出版社, 1999:176.

［2］李南方,伍湘伊.圍手術期高血壓患者的治療.新疆醫學,2002,32(3):36.