妊娠滋養細胞腫瘤的規范化療

趙君麗 欒允峰

妊娠滋養細胞腫瘤的規范化療

趙君麗 欒允峰

妊娠滋養細胞腫瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN), 是指胚胎的滋養細胞發生惡性變而形成的腫瘤, 包括侵蝕性葡萄胎、絨毛膜癌及胎盤部位滋養細胞腫瘤。治療主要以化療為主, 手術和放療為輔。GTN是最早可以治愈的實體瘤之一, 但由于臨床醫師對本病認識不足, 評估患者病情不充分, 用化療藥不規范, 導致耐藥。故確定臨床期別, 制定合理的臨床性化療方案尤為重要［1］。

1 GTN的治療

1.1 化學藥物治療

1.1.1 單一藥物化療 目前用于治療低危GTN的藥物有甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-Fu)、放線菌素D(Act-D)、國產更生霉素(KSM)、依托泊苷(VP-16)等［2］。MTX是目前治療低危GTN首選的單藥化療藥物。

1.1.2 聯合化療 現5-Fu與更生霉素聯合方案作為治療高危病例首選。迄今為止有MAC, CHAMOCA, EMA/CO和5-Fu為主的具有代表性的聯合方案, 應用于高危GTN患者的治療, 其中首推EMA/CO方案。我國是GTN的高發地區, 以5-Fu為主的聯合化療方案在治療我國GTN高危病例方面已得到廣泛認同, 高危GTN的完全緩解率達80%, 因此國內首選5-Fu為主聯合化療。

1.2 動脈介入化療 動脈介入化療主要是動脈栓塞以及動脈灌注化療。灌注藥物包括5-Fu、MTX、卡鉑等。介入治療為全身化療及以后手術治療奠定了基礎［3］。動脈灌注化療適用于GTN的子宮耐藥病灶及肝耐藥病灶等, 在臨床應用中取得了良好的治療效果［4］。

1.3 手術治療 主要作為耐藥GTN患者的重要的輔助治療。①對于無生育要求低危無轉移患者首選子宮全切除術, 單純性子宮切除術雖能去除葡萄胎侵入子宮肌層局部病灶, 但不能預防病灶轉移到宮外的風險, 故慎重選擇該方案。②對于年齡較大且無生育要求者, 可行全子宮+雙側附件切除術。③對于年齡較小、無生育要求患者, 可行子宮全切除術, 保留兩側卵巢, 術后需定期隨訪。

2 影響規范性化療的原因

2.1 患者方面的原因 大多數患者就診時已到晚期, 或有多器官衰竭癥狀, 不能配合治療。一些經濟情況差的患者,有礙施行化療, 影響療效。

2.2 醫生方面的原因 ①惡性滋養細胞腫瘤的轉移主要為血行轉移, 早期癥狀不明顯且無特異性, 首發癥狀為非原發性疾患的臨床表現時, 易誤診。據國內學者統計, 在57例足月產后絨毛膜癌患者中, 3個月內確診率5.8% (3/57), 誤診率高達43%, 其他科室誤診率高達57%［5］。醫生有時選擇治療方案和化療藥物不當, 如滋養細胞腫瘤的化療必須根據腫瘤細胞的病理類型來制定治療方案, 患合體滋養細胞腫瘤者應采取化療為主, 患其他類型者應采用以手術為主加以化療為主［6］。選擇用藥劑量不恰當, 用藥劑量過大, 產生毒副作用嚴重, 而致下一個療程不能如期施行或減少用量。②用藥劑量不足, 因懼怕發生嚴重副作用, 不足以殺滅腫瘤細胞卻又產生耐藥性［7］。③制定的治愈標準不精確、對鞏固化療的認知不足, 導致腫瘤治療效果不佳, 故必須進行鞏固治療［8］。

3 實現規范化治療的關鍵

3.1 規范診斷標準 目前認為, 惡性滋養細胞腫瘤確診的標準是病理學檢查見絨毛者為侵蝕性葡萄胎, 反之為絨毛膜癌。

3.2 規范實驗室測定的HCG標準 HCG測定值, 目前國內外公認T-HCG;β-HCG的正常值有差別, 國外為<10 IU/L；β-HCG的正常值為<5 IU/L。但國內的正常值T-HCG為10-120 IU/L。當HCG陰性時, 要識別是否出現HCG假陰性。HCG假陰性常見于：①化療后病灶周圍腫瘤細胞纖維化形成圍繞, 導致HCG釋放入血少, 但有活滋養細胞存在；②病理為細胞滋養細胞或中間型滋養細胞；③實驗室存在誤差。

3.3 嚴格掌握用藥的劑量和方法 目前所用劑量應根據患者空腹體重(或體表面積)計算加之借鑒全球臨床用藥經驗,合理用藥, 藥物劑量適當。藥物劑量控制不佳, 比如量大,可導致毒副作用加大, 影響患者身體恢復, 推遲下次預期化療時間。

4 進行化療的注意事項

4.1 化療期間注意事項 ①嚴密監測血常規, 每隔2日復查1次, 當出現抑制骨髓情況, 則增加復查次數, 至少1次/d；②注意患者的消化系統問題, 如：腹痛、腸鳴音次數等, 了解腹瀉情況, 若發生偽膜性腸炎, 可口服乳酶生和紅霉素等。③每日用4%蘇打水漱口, 預防霉菌感染；④注意其副作用的出現, 定期監測肝腎功能。⑤因藥物劑量受空腹體重影響,所以化療4 d后, 測空腹體重以調節藥物劑量、調控輸液速度。同時藥物放置陰暗處, 避免陽光直射。

4.2 停止化療指征 ①當連續監測血HCG 3次陰性均為陰性后, 且為低危患者化療次數≥1次后。②當監測血HCG下降遲緩且病變有轉移者, 已給予2~3個療程化療后。③高危患者繼續化療3個療程, 其中第1個化療必須為聯合化療。④化療期間如出現嚴重的臨床癥狀, 如：口腔潰瘍、腹瀉明顯、發熱38℃以上、皮疹等過敏反應。⑤WBC<2×109/L, 血小板<50×109/L。

4.3 化療間歇期注意事項 化療的主要毒副作用為骨髓抑制、消化道反應、肝腎功能損傷、電解質紊亂、脫發等, 所以化療前應檢查骨髓及肝腎功能, 化療間歇期應嚴密觀察,定期觀察肝腎功能及血常規, 注意電解質紊亂, 定期復查血HCG。

4.4 療效判斷標準 近期判斷主要靠血HCG測定, 以明確子宮及盆腔內原發病灶消減情況, 還可以通過輔助檢查：盆腔B超、X線、胸片等, 了解肺部等轉移病灶的治愈情況,評估化療方案效果。而遠期療效的評判需觀察3年以上, 無復發者, 臨床上可認為治愈。

隨著醫學水平的提高對與滋養細胞腫瘤的化療方案, 不僅需選擇適當患者而且更進一步確定規范化治療方案。規范化治療乃是保障治療成功的關鍵。

［1］ 張優玉.妊娠滋養細胞腫瘤治療研究進展.臨床合理用藥, 2010, 3(16):156-157.

［2］ Matsui H, Suzuka K, Yamazawa K, et al.Relapse rate of patients with low-risk gestational trophoblastic tumor initially treated with single-agent chemotherapy.Gynecol Oncol, 2005, 96(3):616-620.

［3］ 肖雪蓮, 趙建武, 覃慶鋒.妊娠滋養細胞腫瘤的介入治療(附1例報告).淮海醫藥, 2009, 27(5):435.

［4］ 何富生, 郭軍, 王端福, 等.子宮動脈栓塞及留置導管持續灌注介入治療妊娠滋養細胞腫瘤.當代醫學, 2009, 15(11):180-183.

［5］ 崔竹梅, 楊秀玉.足月產后絨“癌誤診”分析.中國婦產科臨床雜志, 2001, 2(1):22-25.

［6］ 楊秀玉, 宋鴻釗.滋養細胞疾病診斷與治療中的問題及對策.中華婦產科雜志, 1996(44):21-23.

［7］ 宋鴻釗.絨毛膜癌和侵蝕性葡萄胎的化學藥物治療.林巧稚婦科腫瘤學.第3版.北京:人民衛生出版社, 2000: 648-650.

［8］ 楊秀玉.必須重視妊娠滋養細胞腫瘤的規范化治療.中華婦產科雜志, 2005, 52(2):73-75.

2014-05-15］

010040 包頭市中心醫院(趙君麗)；內蒙古醫院(欒允峰)