罰款處理護理不良事件中護士心理感受的質性研究

陳素珍 李銳

我國目前尚未對護理不良事件概念進行界定, 更多使用了護理差錯或護理缺陷的概念。國內護理學專家指出, 患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤服、窒息、燙傷及其他與患者安全相關的非正常護理意外事件均屬于不良事件［1］。而護理作為高風險的行業系統, 發生差錯缺陷有時難以避免［2］。21世紀初各國紛紛建立了適合本國醫療系統的非懲罰醫療不良事件上報體系。加拿大國家病人安全指導委員會建立了加拿大病人安全協會(CPSI), 通過完善法律、法規程序, 對全國衛生保健系統醫療質量采用非懲罰性報告政策［3］。但是目前我國護理不良事件處理方法遵行《醫院工作制度和醫院工作人員職責》相關規定［4］, 對差錯處理以找出責任人為主, 對責任人及科室進行相應的處理, 處置方式包括檢討、批評、教育、罰款、起訴、降職甚至吊銷執業證書等。對于管理者而言, 采取懲罰性差錯處理方法, 是最快捷、最被大家接受的管理方式。目前的相關研究多為廣泛概念的懲罰式處理護理不良事件的質性研究, 而懲罰的方式具有多樣性, 本研究針對罰款這一爭議較大的懲罰方法,深入探討護士在護理不良事件罰款后身心的真實體驗, 希望能為管理者提供更多的參考依據, 有效地預防控制護理不良事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用立意取樣法有目的地選取醫院科室10名臨床護理人員, 均為女性, 年齡20～45歲, 護齡3～26年。護士2名, 護師4名, 主管護師4名。

1.2 方法

1.2.1 訪談方法 采用質性研究中詮釋現象學研究, 以面對面, 深度訪談方式收集資料。在遵循知情同意的前提下,訪談雙方在輕松, 不受干擾的環境中進行。研究者根據研究目的和內容自擬開放式問題, 包括“您對科室罰款式處罰機制認可嗎”等問題, 在訪談中不涉及真實姓名, 在征得被研究者的同意后, 進行錄音編號, 在訪談過程中, 研究者邊聽邊注意觀察受訪者行為與表情變化, 并對受訪者主觀感受或觀點及時核實與確認, 以保證資料的準確性, 反復提煉主題,同時避免研究者個人價值觀影響誘導受訪者真實想法［5,6］。訪談時間為30～60 min。

1.2.2 資料整理與分析 資料分析采取Colaizzi7部分析法和合眾法。Colaizzi7步分析法［7］：①將錄音和觀察材料記錄下來, 整理成書面材料；② 反復仔細閱讀所有會談資料, 找出主題；③ 對反復出現的主題進行編碼；④將編碼后主題進行匯集；⑤ 寫出詳細的描述；⑥辨別出相似觀點；⑦ 將最終資料返回被訪談者進行內容效度驗證。合眾法：由2名研究人員對不同時間和不同場所收集的資料進行對比, 將資料整理的最終結果返回到被訪談者處核對資料真實性。最后, 描述罰款處理護理不良事件后護士的心理感受, 提出適合我國國情的護理不良事件處理方法, 為護理管理提供對策與建議。

2 結果

2.1 不贊同罰款式懲罰

2.1.1 增加了護士的壓力, 不利于護士的身心健康 護士5：“自從上次被罰之后, 我現在做事都很害怕, 一件事都要反復檢查才放心, 這樣做事是比以前謹慎, 但是太累了, 我都懷疑自己是不是得了強迫癥。”有的護士在科室敢怒不敢言, 卻在家中發泄, 從而又引發了更多的矛盾, 導致失眠, 抑郁等影響身心健康的癥狀, 這些都不利于護理工作安全的實施。另外有些護士本身家里經濟就困難, 一旦實施罰款, 無疑是雪上加霜。護士2：“家里房貸的壓力好大, 這邊又三天兩頭扣錢, 好無奈, 可是又有什么辦法呢, 我都愁死了, 想想上次那被扣的一個月獎金, 那可是一個月的伙食啊！一想到這, 我都整夜整夜的揪心。”

2.1.2 影響護士對護理不良事件的反思心態 當事人對罰款的第一心態是抵觸、憤怒, 而不反思, 因為在護理不良事件發生的過程中, 有些是由于客觀原因所造成的。而管理者在分析和處理差錯事故時, 將個體的行為與組織系統的聯系分開來, 對個人加以責罰, 卻忽視了管理制度或流程上的缺陷。護士1：“那個呼吸機都不知道壞了多少次了, 為什么不直接換一臺, 從其它科室借來的, 當然使用不習慣, 發生差錯了, 這難道是我一個人的錯嗎？我不服氣！”

2.1.3 對護理不良事件本身治標不治本 有些護理人員認為罰款了就是對不良事件處理的終結, 而不是錯誤本身的修正。護士3：“錯了就罰款了, 罰了款就沒事了, 這年頭錢能解決的問題都不是問題。”

2.1.4 降低了護士工作的積極性 護士6：“這年頭, 多做多錯, 不做就談不上錯”。很多護士在罰款后, 工作熱情下降、情緒低落、憤世嫉俗, 在工作中常出現捻輕怕重。嚴重影響了護理質量的高效性。

2.1.5 缺乏成就感 護士3：“上班很忙, 卻不知道自己都忙了點什么?大家都在那里磨蹭, 慢一點不出錯才是上策,快有什么用, 做的好沒有表揚, 也沒有前途, 一不小心錯了,還要罰款, 這樣的日子還談什么前景。”

2.1.6 不利于不良事件本身的補救 由于害怕受到懲罰,當出現不良事件時, 個人反應都是想盡辦法去隱瞞, 但是個人由于缺乏對護理差錯本身的補救能力, 往往不利于問題本身的解決, 更談不上 “缺陷分享”, 以至于同類錯誤可能在他人或本人身上重復發生, 這樣導致患者的安全更加得不到保障。

2.1.7 影響科室和諧 出現不良事件后, 個人反應都是想盡辦法去隱瞞, 對于向管理者匯報的護士則會產生一種厭惡、憎恨的感情, 找機會報復, 如此惡性循環, 不利于科室團結,甚至有些護士將此做為一種沖突的報復手段。護士5：“她就是看我不順眼, 我一但發生一點差錯, 她就向領導匯報,而別人哪怕是天大的事, 她也不會說出去的, 真是可惡, 下次我也要告她。”

2.1.8 對護理管理者的叛逆 由于罰款性機制缺乏一種處罰標準, 罰多少, 誰該罰, 誰不罰都由管理者一人說了算, 一旦有失公正, 這種制度就會失去威懾性。引起護士的叛逆心理, 不利于管理工作的開展。

2.1.9 人才流失 年輕護士感覺工作壓力過大, 對自己目前的薪資不滿意, 覺得承受的壓力與收獲不成正比。這些因素都有可能造成護理人才流失。護士3：“感覺好累, 不想上班,外面快餐店打工的都比我們賺的多, 何必還要受這份氣”。

2.1.10 主張酌情采用非懲罰性處理 護士5: “是人都會犯錯, 重點應放在如何有效地控制護理不良事件的產生, 及發生護理不良事件后如何最大程度地補救, 而不是事事都罰錢, 如果是給患者產生了一些影響, 或者是在工作中確實需要金錢來解決, 比如把貴重藥品打破了, 那么我們掏錢去買,那可以理解, 但是不能芝麻綠豆大的事都要罰, 這很傷人心的。”護士8：“我們的勞動力到底要被剝削到什么時候!天天提倡對病人進行人性化護理, 而領導就為什么不能人性化地管理我們呢？罰款究竟是為了什么？”

2.1.11 主張獎懲相結合 護士10：“既然有懲罰制度, 那也應該要有獎勵制度才對呀, 為什么只見她天天扣我們的錢,卻從來沒用這錢獎勵過我們呢, 只有獎懲結合, 才公平。”

3 討論

3.1 罰款式處理護理不良事件后的效果

3.1.1 罰款處理警醒效果不佳, 更不利于護士身心健康 罰款在某種程度上會對護士起到一種警醒的作用, 但在訪談中發現, 更多的是一種壓力, 在強壓下產生的自卑、無奈、恐懼、憤怒, 更容易引發護士不良事件。有的則影響對工作的熱情,工作拖沓, 甚至離職率增加。

3.1.2 不利于護理不良事件的上報, 更不利于患者的安全保障 在罰款、責備為主導的環境下, 當不良事件發生后,管理者往往以強調追究個人責任為主, 導致當事人為了逃避處罰, 只報告那些不得不報的差錯, 從而影響不良事件原因的分析, 延誤了護理不良事件最好的處理時機。

3.1.3 不利于管理者團隊建設工作的開展 目前罰款還沒有一個完善的罰款標準, 如果罰款不公正, 或是濫罰的話,反而會降低士氣。其次就是罰款缺乏透明度, 缺乏有效地監督, 不利于管理者和被管理者之間思想感情的溝通, 實施不當反而會影響管理者的威信, 不利于今后工作的管理。另外對于上報不良護理事件的同事也會因此影響人際關系, 影響和諧。

3.2 建議

3.2.1 加強護士工作能力培訓 開展護理安全等培訓, 提升其自身的技術水平, 完善理論知識, 定期經驗交流, 強化護理風險管理意識。加強護患溝通培訓, 建立良好的護患關系, 及時化解護患矛盾與糾紛。開展護理質量管理工作, 制訂質量改進目標, 進行護理人員流程管理。

3.2.2 改善工作環境, 降低差錯風險 成立護理風險管理小組及時自查周圍不良安全隱患, 并及時有效報告差錯, 爭取少懲罰個人、多改進工作流程, 并監督使用或備用的儀器設備處于良好的功能狀態。

3.2.3 加強團隊建設, 互幫互助 管理者加強團隊合作精神地建設, 鼓勵年資較長的護士對新進護士進行幫助與監督,營造一個互幫互助的良好氛圍。做好有疑問可以咨詢, 有難題可以幫助。

3.2.4 罰款方式靈活化, 采用人性化管理 設立心理咨詢室, 緩解護士發生不良事件后的心理壓力, 幫助其度過這個心理低谷期。在發生護理不良事件后, 管理者要公平公正地處理, 不循私情, 獎不避仇, 懲不避親, 但又不失人情味。做到對事不對人, 雖批評教育, 但又不失關心的處理方式, 積極了解護士在發生不良事件背后的原因與苦衷, 幫助她們一起解決。最大程度地補救不良反應對患者的影響, 鼓勵護士在事件解決后書寫反思性日記, 對自己發生的護理不良事件進行理性地分析原因, 此外還可運用SHEL事故分析法［8］進行護理失誤分析。科室每月組織1次對所發生的護理失誤進行多層面、多因素的綜合分析討論, 并編書入冊, 作為科室專有書刊, 以供年資較淺的護士學習。此外, 管理者還可以運用獎懲激勵方式, 讓護理不良事件的當事人, 做為今后該項目的風險監督者, 如果控制效果明顯, 將其罰款金當成獎金形式激勵她。美國心理學家亞當斯1965年提出, 當一個人認為他在工作中多投入的努力獲得了相應的報酬和社會肯定時,他會感到公平, 積極性就會上升, 心理上的支持使他投入更多的努力到工作中, 工作效率及滿意度得到很大提高［9］。

現代系統認識觀認為, 人們犯錯誤是在所難免的, 即使是最合格的人, 在最理想的組織機構中也是難免的。當錯誤出現后, 重要的問題不是看誰犯了錯誤, 而是要分析系統中的防御機制是如何失靈的, 以及為什么失靈。本研究結果完整地呈現了在整個護理不良事件中遭遇罰款護士的心理精神變化及對生活, 工作的影響。而罰款式這種傳統處理方法已沿用20多年, 同類差錯依舊重復發生, 不能有效杜絕, 在一定程度上, 也是對這種差錯管理方式的否定。因此, 迫切需要護理管理者改變傳統的懲罰性差錯管理方式［10］, 取一種人性化、科學化的差錯處理方法, 焦點放在解決問題, 而不是懲罰, 讓當事人感受到尊重、理解與關心, 這樣減輕了護士的壓力, 消除了抵觸情緒, 從而能主動承當責任, 積極配合管理者, 進行合作, 從而提高患者的安全管理, 使護理工作更加安全有效地進行。

［1］ 周興華.淺談護理不良事件發生的原因及管理對策.浙江醫學,2013(22):2032-2034.

［2］ 高永華, 劉俊英, 秦清華, 等.基層醫院護理質量缺陷分析及對策.醫學理論與實踐, 2012, 25(19):2458-2459.

［3］ 田金徽, 楊克虎, 馬彬.加拿大醫療風險監測預警機制的循證評價-整合全國衛生資源, 建立病人安全體系.中國循證醫學雜志, 2006, 6(12):897-904.

［4］ 中華人民共和國衛生部.醫院工作制度和工作人員職責.1982.［5］ Houldin An.A qualitative study of caregivers experiences with newly diagnosed advanced colorectal cancer.OncolNurs Forum,2007, 34(2):323-330.

［6］ Byrne M.Data analysis strategies for qualitative research.AORN J,2001, 74(6):904-905.

［7］ Coates V.Qualitative research：a source of evidence to inform nursing practice.J Diabetes Nurs, 2004(9):8.

［8］ 許瑛.SHEI 事故分析法在安全護理管理中的應用.解放軍護理雜志, 2006, 23(1):8-9.

［9］ 左月燃.護理管理學.北京:人民衛生出版社, 1997:29.

［10］ 許娟, 劉義蘭, 樊勝霞.護理人員對護理差錯處理觀點的質性研究.護理學雜志, 2011, 26(6):49-50.