53例急性百草枯中毒患者的臨床分析

李 巖，劉 寶

（安徽醫科大學附屬省立醫院急診內科，合肥 230000）

百草枯是一種高毒性吡啶類除草劑，屬于有機氮雜環類化合物，百草枯對人畜有較強毒性，如皮膚接觸、呼吸道吸入及口服均可造成急性中毒，人口服20%百草枯約5～15mL即可導致死亡［1］。國內報道口服中毒，病死率為85%～95%［2］。迄今，百草枯中毒尚無特效解毒劑，也無明確有效的治療方案。因此判斷急性百草枯中毒的預后對于病情發展的估計及治療方案的確定都具有十分重要的意義。本研究通過對53例急性百草枯中毒患者的年齡、中毒劑量、入院時間、百草枯血藥濃度、WBC、血肌酐（SCr）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）8項相關因素分析，為此類患者的早期預后評估提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 安徽醫科大學附屬省立醫院急救中心急診內科2010年1月至2013年1月期間共收治急性百草枯中毒患者53例，其中，男16例，女37例，年齡15～67歲，平均（34.6±14.7）歲?？诜俨菘葜卸?0例，均為經口服用20%的百草枯溶液中毒患者，口服量為2～200mL。皮膚接觸中毒3例，排除合并其他藥物中毒、創傷和其他急性病發作者。到本院就診時間為1～14d。由于百草枯中毒的特殊毒代動力學及毒理機制，目前，臨床上還暫時沒有百草枯中毒的分期及分型方法。一般根據服毒量、血毒檢濃度、臨床癥狀分型，按文獻［3］：（1）輕型，攝入或者皮膚接觸百草枯的量小于20mg／kg，僅出現消化道癥狀或者皮膚潰破，多數患者能夠完全恢復；（2）中至重型，攝入百草枯的量達到20～40mg／kg，部分患者可存活，但期間出現不同程度的肝、腎功能，肺功能損害，部分患者在2～3周內死于肺功能衰竭；（3）暴發型，攝入百草枯的量超過40mg／kg，一般l～4d內死于多臟器功能衰竭。根據以上分型，本研究中輕型患者13例，中重型患者36例，暴發型患者4例。其中，有33例患者經同意在入院3h內行血液灌流聯合血液透析治療。隨訪3年死亡16例，存活37例。本研究符合醫學倫理學標準，并經醫院倫理委員會批準，所有治療獲得患者家屬知情同意。

1.2 救治方法 對輕型口服中毒者及時洗胃，小劑量使用甲潑尼龍40～80mg靜脈滴注，每日2次，最好給予血液灌流。3例皮膚接觸中毒患者主要是局部清洗及預防感染。中重型及暴發型中毒的患者給予綜合治療：（1）減少吸收和促進排出百草枯：盡早用清水或2%碳酸氫鈉進行洗胃，洗胃結束后用泥漿水（白陶土）或藥用炭或蒙脫石散胃管內注入，吸附胃腸道內尚未吸收的百草枯。在上述處理基礎上可給予甘露醇或硫酸鎂口服導瀉，用淡肥皂水灌腸，直至排出無綠色糞便為止。入院后盡早行血液凈化，包括血液灌流聯合血液透析、強化血液灌流［4］。（2）促進炎癥緩解和減少炎細胞浸潤，甲潑尼龍、烏司他丁可明顯抑制急性百草枯中毒大鼠血清炎癥細胞因子TNF－α、IL－1p、IL－2的釋放，具有抗炎作用，從而減少多器官功能障礙綜合征的發生，降低急性百草枯中毒大鼠的病死率［5］。（3）免疫抑制劑：環磷酰胺能夠抑制體液和細胞免疫，降低百草枯中毒產生的炎癥反應強度，從而減輕肺纖維化。一般采取靜脈滴注，每日0.6g，連用5～7d。（4）抗氧自由基的應用：維生素E、維生素C、還原型谷胱甘肽、依達拉奉等均可以通過清除氧自由基，抑制過氧化脂質的生成，從而達到阻斷肺纖維化進程。（5）中藥的應用：研究證實血必凈注射液、川芎嗪注射液、銀杏葉提取物、原花青素、黃芩甙、丹參注射液和生脈注射液、貫葉連翹提取物、大黃等對均有保護百草枯急性中毒重要臟器損傷的作用［6－7］。（6）其他治療：拮抗劑普萘洛爾、維生素 B1、非甾體抗炎藥水楊酸鈉等，同時對癥支持治療。

表1 死亡組與存活組臨床生化檢驗結果的比較

1.3 觀察指標 兩組患者入院后1h，病情好轉或者發生變化時隨時采血，觀察年齡、中毒劑量、入院時間，百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST與患者病死率的關系。

1.4 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件進行分析，正態分布的計量資料用表示，組間比較采用t檢驗或方差分析。非正態分布的計量資料用中位數（M）和四分位數表示，組間比較采用非參數秩和檢驗。對入選的變量進行單因素分析，將有統計學意義的變量再進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床生化檢驗結果 53例患者中，37例存活，16例死亡，病死率為30.2%。生存組年齡、中毒劑量、入院時間與死亡組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。生存組百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST與死亡組比較差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 單因素分析 將年齡、中毒劑量、入院時間、百草枯血藥濃度、WBC、SCr、ALT、AST等指標進行單因素分析，WBC、SCr、ALT、AST是百草枯病死率的危險因素，見表2。分析發現，WBC每增多1×109L－1會導致病死率提高24.3%，ALT每增多1U／L會導致病死率提高2.6%，AST每增多1U／L會導致病死率提高8.6%，SCr每增多1μmol／L會導致病死率提高0.9%。

表2 百草枯中毒相關危險因素的單因素分析

2.3 多因素Logistic逐步回歸分析 將單因素分析中有統計學意義的WBC、SCr、ALT、AST進行多因素非條件Logistic逐步回歸篩選變量，以α＝0.05為顯著性水平，發現差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討 論

百草枯1962年開始應用于農業除草，從此逐漸出現百草枯中毒的病例報告，因其病死率高，治療效果差，對其中毒機制及治療方案的研究漸成熱點。百草枯進入人體后，對肺臟、肝臟、皮膚、腎臟等都有不同程度的損傷，但主要聚集在肺部，引起以肺通透性改變為特征的急性肺損傷，多數患者最終因肺纖維化引起呼吸衰竭而死亡［8］。百草枯中毒引起的肺損傷的機制主要有以下幾種學說：氧自由基學說、線粒體損失學說、酶失衡學說，其中，以氧自由基學說最為重要，為百草枯中毒的診治提供基本的理論基礎［9］。因其機制復雜且不完全清楚，目前，無特效解毒藥，對百草枯的療效多不佳［10］。

在臨床上，年齡并不是判斷預后的重要因素，因此，也不是判斷急性百草枯中毒預后的敏感指標?；颊哳A后與中毒劑量有關，一般來說根據百草枯攝入劑量的不同，引發不同的臨床癥狀和結局，百草枯超大劑量中毒者可在短期內死于多器官功能衰竭，中、重型中毒者如能渡過急性期，以后則出現不可逆肺纖維化，后期多死于肺功能衰竭［11］。但因服毒自殺者情緒比較激動，而家屬情急之下很難判斷具體中毒劑量，醫師只是根據患者的口述，而患者通常服用一口或數口，口腔容量的大小受諸多因素影響，如性別、年齡、身高、體質量、情緒，甚至毒物的口感也可影響服毒量，而服毒后患者多有惡心、嘔吐，殘留在患者體內的毒物受患者服毒時胃內容物的影響也較大，搜集資料的偏差較大，故中毒劑量對判斷病情及預后不準確性增加，而且中毒量超過一定劑量后，再增加中毒劑量，與病死率無關。百草枯進入體內吸收入血后，約在服毒后60～90min達到高峰，之后開始迅速下降［12］，因此，患者入院時間的早晚應該是預后的重要因素，如果早期應用血液灌流等手段清除毒物，能夠顯著延長患者生存時間及存活率，尤其是早期尚未出現腎衰竭時［13］，但由于本例中大部分患者入院時間超過24h，故入院時間并不能反映預后。早在20世紀70年代末有學者提出血百草枯濃度與患者預后有關［14］。也有學者認為，使用血百草枯濃度判斷百草枯中毒患者的預后時，對死于百草枯中毒的患者是很合理的，但是其靈敏度不如特異度準確，即對于可存活下來的患者判斷其預后的靈敏度不夠準確。而且由于毒代動力學的個體差異性，血毒檢結果也有很大的差異，加以檢測方法復雜，故以血百草枯濃度制定分型標準在臨床中應用受限。WBC水平的升高與百草枯中毒病情嚴重性相關，可能由于百草枯中毒時刺激大量的中性粒細胞產生氧化物，單核巨噬細胞釋放細胞因子來參加炎性反應，使得WBC反應性增高以及可能同時伴有感染引起，但尚缺少大樣本的對照研究?；颊哳A后與肝腎功能存在密切聯系這一結果不難理解，超大劑量中毒者可在短期內死于多器官功能衰竭。而多因素Logistic分析差異無統計學意義（P＞0.05），可能由于本次研究中涉及的樣本數量相對較小，而且其中中、重型偏少，在統計過程中會使統計力度減弱。

多項研究證明，百草枯中毒患者預后受多種因素影響。本研究結果表明，WBC、SCr、ALT、AST是影響百草枯中毒患者預后的重要因素。國內還有報道百草枯中毒胸部CT影像表現及血氧分壓與臨床轉歸關系密切，但目前仍無確切依據論證百草枯中毒的最危險因素。對于急性百草枯中毒的救治來說，在中毒早期對病情進行及時而正確的評估，采取盡早、盡快和綜合的治療措施仍是非常有效的手段。

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