控制刺激性飲食聯合熊去氧膽酸治療對妊娠期肝內膽汁淤積癥妊娠結局的臨床分析

尹學瓊，倪 瑤，呂 艷，楊雪梅，謝 輝

（四川省崇州市婦幼保健院產科 611230）

妊娠期肝內膽汁淤積癥（intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）是妊娠期特有的并發癥，以瘙癢伴或不伴黃疸及血中膽汁酸、肝酶水平升高為其臨床特點。對孕婦和胎嬰兒均有嚴重的影響，ICP可發生無任何征兆胎心消失，是目前公認對胎兒極有威脅的高危妊娠［1－2］。ICP的發病率在不同國家及地區其差異很大，中國的長江流域包括四川地區為ICP的高發區，ICP的發病率為1%～4%，作者工作的科室為四川西部的市級婦幼保健院，2011～2013年住院分娩ICP發病率為6%～8%，ICP發生的死胎約占死胎發生率的20%。四川為盆地氣候，空氣較為濕潤，飲食習慣以麻辣等刺激性食物為主［3－4］。研究顯示，麻辣等刺激性食物對體內多個系統有影響，促使皮膚癥狀的加重即為辣椒素的重要不良影響之一［5－6］。而大多數ICP患者因為皮膚瘙癢而就診。作者在臨床工作中觀察到很多ICP患者有進食刺激性食物的飲食習慣，為探討麻辣飲食等特殊飲食習慣是否影響ICP患者妊娠結局，本院開展了“飲食控制聯合藥物治療對ICP患者妊娠結局的影響”的相關課題，對產科病房有麻辣飲食習慣的ICP住院患者進行飲食控制聯合熊去氧膽酸治療并進行分析，為有針對性的指導孕婦合理營養飲食，促進母嬰健康提供資料，也為四川及周邊地區ICP患者調整飲食結構作為參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年7月至2012年8月在本院住院分娩確診的ICP孕婦120例。患者納入標準，納入患者為有進食麻辣等刺激性飲食習慣患者，主要來自農村經濟欠發達地區，入院前被診斷為ICP（ICP診斷標準參考文獻［7］等診斷標準），入院后經護士觀察仍有麻辣飲食進食情況，患者入院前未進行其他干預措施。

1.2 方法

1.2.1 患者分組情況 入選患者隨機分為A組（飲食控制聯合藥物治療，60例）；B組（單純藥物治療，60例），入院前未經任何干預。年齡23～34歲，開始治療孕周28～36周。

1.2.2 患者干預情況 B組：口服熊去氧膽酸（宜昌人福藥業有限公司，批號：H42022097）15mg·kg－1·d－1；同時輔以維生素C及能量合劑。A組：在B組基礎上，由專門培訓后的護士每日提醒患者，發給帶有詳細說明的膳食資料（低脂清淡飲食），控制麻辣等刺激飲食的攝入，同時對患者飲食控制情況進行監督并記錄。每周復查肝功，自數胎動、定期做胎監、定期復查B超及臍血流。

1.3 臨床觀察指標 兩組產婦在年齡、孕周、治療前后的瘙癢評分、生化指標值［血清膽汁酸（TBA）、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、堿性磷酸酶（ALP）］，以及妊娠結局等方面比較。瘙癢評分原則：每例患者治療前后由經項目組專門培訓后的醫師觀察瘙癢癥狀，并進行評分。評分標準采用 Ribaha（1991年）［8－9］制訂的標準：0分為無瘙癢；1分為偶發瘙癢；2分為間斷性瘙癢，無癥狀波動；3分為間斷性瘙癢，有癥狀波動；4分為持續性瘙癢，日夜無變化。記錄孕婦分娩孕周、分娩方式、羊水糞染率、術中出血、Apgar評分及胎兒出生體質量。

1.4 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件處理，計量資料以表示，組間比較采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般情況 各組孕婦年齡、治療開始孕周對比結果見表1。兩組各指標差異無統計學意義（P＞0.05），兩組基線數據一致。

表1 兩組待產孕婦一般數據比較（）

表1 兩組待產孕婦一般數據比較（）

組別 年齡（歲） 治療孕周（周）24.20±3.323 35.064±1.494 B組A組24.02±4.288 35.443±1.132

2.2 干預前后瘙癢評分及生化指標值比較 （1）治療前兩組瘙癢評分、TBA、ALT、AST、ALP比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。（2）經治療后兩組瘙癢評分、TBA、ALT、AST等指標均有所降低（P＜0.05）。A組AST及ALP在治療后降低（P＜0.05），而B組AST及ALP治療前后差異無統計學意義（P＞0.05）。（3）治療后 A組在瘙癢評分、TBA、ALT、AST、ALP均低于B組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組妊娠結局及不良反應情況比較 結果表明，兩組剖宮產率差異無統計學意義（P＜0.05）。A組終止妊娠周數長于B組（P＜0.05）；A產后出血量低于B組（P＜0.05）；A組羊水總體污染發生率及羊水重度污染率均低于B組（P＜0.05）；B組發生死胎1例，A組無死胎發生。新生兒方面，A組新生兒體質量及 Apgar評分高于B組（P＜0.05），見表3～4。

表2 兩組待產孕婦治療前后瘙癢評分及生化指標比較（）

表2 兩組待產孕婦治療前后瘙癢評分及生化指標比較（）

a：P＜0.05，與B組同時間段比較；b：P＜0.05，與治療前比較。

組別 時間 瘙 μ／L）5.78±94.267 261.30±103.450治療后 0.920±0.462ba 15.73±8.073ba 135.68±92.675ba 108.60±69.896ba 155.80±85.402ba B組 治療前 2.433±0.621 36.74±26.173 207.00±93.734 179.80±80.175 242.22±80.784治療后 1.583±0.497b 27.83±18.078b 175.13±73.295b A組 治療前 2.600±0.643 35.31±23.972 242.98±119.334 19158.20±73.570 218.77±71.743

表3 兩組待產孕婦剖宮產率及羊水污染情況比較［n（%）］

表4 兩組待產孕婦妊娠結局其他指標比較（）

表4 兩組待產孕婦妊娠結局其他指標比較（）

a：P＜0.05，與B組比較。

組別 終止妊娠周數（周） 產后出血量（mL） 新生兒體質量（kg） Apgar評分（分）A組 37.660±1.139a 309.75±46.573a 3052.500±357.300a 9.633±0.637a B組 36.781±0.938 333.33±61.497 2788.983±347.909 9.237±1.104

3 討 論

ICP是妊娠中、晚期常見并發癥之一，對孕婦和胎兒都有不良的影響。特別是突發胎死宮內常常是產科醫生和孕婦最大的困惑。ICP的確切病因目前尚不明確，發病機制較為復雜。但ICP在疾病早期都存在不同程度的皮膚瘙癢［10］。雖然目前還未見ICP孕婦皮膚瘙癢程度與圍產兒結局的相關性研究，但是皮膚瘙癢是ICP首發癥狀，是絕大多數ICP就診的直接原因，也是早期發現ICP最重要的線索。有學者報道其原因是膽鹽儲留于皮膚深層，刺激皮膚感覺神經末梢所致。針對出現的皮膚癥狀，部分患者特別是經濟比較落后的偏遠農村孕婦，因其缺乏相關知識而過度搔抓，甚至引起皮膚破潰等癥狀，對孕婦困擾較大，影響其日常生活；同時，營養知識的缺乏也導致患者未能在膳食習慣上進行改進，本院住院產婦中大多在入院以前仍有經常進食麻辣等刺激性食物的歷史。金哲虎等［6］研究發現，食用麻辣食物會明顯增強皮膚尤其是破損皮膚的刺激，且食用麻辣刺激食物越多，對皮膚刺激性的加重效果越明顯，因此，刺激性飲食可能加重ICP患者皮膚瘙癢。當前已有系統研究熊去氧膽酸治療ICP的療效觀察及總結，而針對特殊飲食習慣對ICP的治療效果的影響研究尚不多見［11］。本文研究發現，A組患者與B組患者在治療后瘙癢評分、TBA及肝酶指標均有下降，但A組治療后瘙癢評分下降趨勢更明顯，表明在刺激飲食控制聯合治療的情況下，對皮膚瘙癢的癥狀緩解更為有效。本研究還發現，僅用熊去氧膽酸治療而未進行刺激飲食控制的B組ALT、AST、ALP在治療后下降程度較A組ALT、AST、ALP下降程度低。因此，以熊去氧膽酸等藥物為主的常規治療方案在對ICP的治療過程中，進行飲食習慣的干預是有益的。

研究顯示，ICP發生死胎高于一般人群，ICP增加早產的發生率（自然早產和醫源性早產）、增加胎兒窘迫、羊水糞染等不良結局，其主要原因是胎盤缺血缺氧，無氧酵解增加而導致酸性代謝產物增多，進而引起胎盤功能紊亂所致，而膽汁酸可刺激胎兒結腸運動，導致胎便排出增加而使羊水糞染，增加圍產兒預后不良［12］。本研究發現，與單純藥物治療方案相比，兩組在分娩方式上未見明顯差別，但A組終止妊娠孕周明顯延長，減少了早產的發生率；胎兒體質量較B組增加，減少了低體質量兒的發生率；同時可以減輕羊水污染（尤其是重度羊水污染），新生兒胎糞吸入性肺炎發生率減少，亦無死胎等嚴重不良事件發生；且產后出血量更少。說明刺激飲食控制后孕婦及胎兒安全性將得到更好的保障。

本研究發現在常規藥物治療同時要求患者低脂清淡飲食可更好的緩解ICP的皮膚瘙癢癥狀，加快孕婦生化指標好轉甚至恢復正常，使ICP臨床癥狀得到更好的控制，也可以有效地減少胎兒的不良預后。根據四川及周邊地區的麻辣飲食習慣制訂相關的飲食控制措施，對四川及周邊地區的ICP是有益的。由于本研究患者大多來自西部農村欠發達地區，其經濟水平低，患者文化知識有限，對于孕期如何進行合理膳食安排等知識并不盡知曉。本文建議應加強孕期營養知識的宣傳和指導，合理膳食。營養咨詢與營養干預，應與ICP早期診斷、及早的藥物干預同時進行，對保證母嬰健康都非常重要。對四川及周邊地區有麻辣飲食習慣的孕婦早期進行營養膳食指導，刺激飲食干預可望減少四川地區及周邊ICP的發生率。同時由于本研究樣本量有限，更大樣本量的研究是有必要的。

［1］FartákováZ，Simják P，Vítek L，et al.Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Neoreviews，2013，78（3）：276－280.

［2］Turunen K，Helander K.Health history after intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Acta Obstet Gynecol Scand，2012，91（6）：679－685.

［3］藍勇.中國飲食辛辣口味的地理分布及其成因研究［J］.人文地理，2001，20（5）：84－88.

［4］杜莉.論花椒、辣椒在川菜的運用及其影響［J］.中國調味品，2011，36（12）：16－19.

［5］駱媛，王永安.新型控暴劑辣椒素的致傷效應研究進展［J］.國際藥學研究雜志，2011，38（6）：432－437.

［6］金哲虎，劉楠.辛辣食物影響咪唑烷基脲刺激皮膚的動物實驗［J］.中國皮膚性病學雜志，2012，26（3）：209－212.

［7］曹澤毅.中華婦產科學［M］.北京：人民衛生出版社，1999：501－507.

［8］Ribalta J，Reyes H，Gonzalez MC，et al.S－adenosyl－L－methionine in the treatment of patients with intrahepatic cholestasis of pregnancy：a randomized，double－blind，placebo－controlled study with negative results［J］.Hepatology，1991，13（6）：1084－1089.

［9］Geenes V，Williamson C.Intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.World J Gastroenterol，2009，15（17）：2049－2066.

［10］Chao TT，Sheffield JS.Primary dermatologic findings with early－onset intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2011，117（2Pt 2）：456－458.

［11］Azzaroli F，Turco L，Lisotti A，et al.The pharmacological management of intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Curr Clin Pharmacol，2011，6（1）：12－17.

［12］Lee RH，Incerpi MH，Miller DA，et al.Sudden fetal death in intrahepatic cholestasis of pregnancy［J］.Obstet Gynecol，2009，113（2Pt 2）：528－531.