北京醫(yī)改形勢下藥品市場委托代理關(guān)系變化與藥品價格關(guān)系研究

劉 妍，管曉東，韓 晟，陳 敬，吳 彬，史錄文#（.北京大學(xué)藥學(xué)院，北京 009；.北京大學(xué)醫(yī)藥管理國際研究中心，北京 009；.北京市食品藥品監(jiān)督管理局，北京 0005）

根據(jù)2009年國務(wù)院醫(yī)改精神，北京市于2010年制定了《北京市2010－2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》，主要涉及醫(yī)療保障體系、藥品供應(yīng)保障體系、醫(yī)藥價格形成機制和公立醫(yī)院改革等領(lǐng)域，推進公立醫(yī)院改革是此次改革的重點。2012年，北京市公布了《北京市公立醫(yī)院改革試點方案》，試點“管辦分開、醫(yī)藥分開”；建立財政價格補償調(diào)控機制、醫(yī)療保險調(diào)節(jié)機制、醫(yī)院法人治理運行機制。本文擬以藥品市場的信息不對稱理論為基礎(chǔ)，通過文獻研究梳理藥品市場中各交易主體的委托代理關(guān)系，并分析在實施“醫(yī)藥分開”、醫(yī)保資金總額預(yù)付和招標(biāo)采購形勢下各交易主體的委托代理關(guān)系的變化情況，為在新醫(yī)改背景下理順醫(yī)藥價格形成機制提供理論參考。

1 藥品市場相關(guān)理論

1.1 信息不對稱理論

信息不對稱理論是指在市場經(jīng)濟活動中，參與交易的各方對有關(guān)信息的掌握是有差異的：掌握信息比較充分的一方，可利用自身的信息優(yōu)勢獲得較大的利益；而信息貧乏的一方，則處于比較不利的地位[1]。主觀上，信息不對稱是經(jīng)濟活動中個體獲取信息能力的不對稱造成的；客觀上，隨著世界經(jīng)濟、科技、社會快速進步，社會分工和專業(yè)化進一步加強，普通民眾由于掌握專業(yè)知識的能力有限，與專業(yè)人士的信息差別越來越大，產(chǎn)生了信息不對稱現(xiàn)象，如醫(yī)師所掌握的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，而患者對此卻知之甚少[2]。

信息不對稱性可從不對稱發(fā)生的時間和不對稱信息的內(nèi)容兩個角度劃分。從不對稱發(fā)生的時間看，可能發(fā)生在當(dāng)事人簽約之前，也可能發(fā)生在當(dāng)事人簽約之后；從不對稱信息的內(nèi)容看，可能是指某些參與人的行動，也可能是指某些參與人的知識或信息。信息經(jīng)濟學(xué)研究簡單分為兩類：一類是隱藏信息的逆向選擇，一類是隱藏行動的道德風(fēng)險（委托代理理論）[3]。逆向選擇是在買賣雙方信息不對稱的情況下，差的商品必將把好的商品驅(qū)逐出去，這是一種制度安排不合理所造成的市場資源配置效率扭曲現(xiàn)象[2]。道德風(fēng)險是指沒有受到完全監(jiān)督的代理人從事不誠實或不合意行為的傾向，如果委托人不能完全監(jiān)督代理人的行為，代理人就傾向于不會像委托人期望的那樣努力[4]。

1.2 委托代理理論

委托代理理論是建立在信息不對稱理論的基礎(chǔ)上的，研究的是信息不對稱條件下最優(yōu)的交易契約。委托代理關(guān)系是指一個人或一些人（委托人）委托其他人（代理人）根據(jù)委托人利益從事某些活動，并相應(yīng)授予代理人某些決策權(quán)的契約關(guān)系[5]。委托代理理論的中心任務(wù)是研究在利益相沖突和信息不對稱的環(huán)境下，委托人如何設(shè)計最優(yōu)契約激勵代理人[6]。在委托代理關(guān)系中，當(dāng)代理人的目標(biāo)與委托人的目標(biāo)不一致時，代理人就可能為了實現(xiàn)自身利益最大化利用信息優(yōu)勢犧牲委托人的利益，產(chǎn)生道德風(fēng)險的問題。

2 藥品市場中的信息不對稱現(xiàn)象和委托代理關(guān)系

2.1 藥品市場中的信息不對稱現(xiàn)象

由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和技術(shù)性較強，信息不對稱現(xiàn)象在藥品市場中廣泛存在，主要包括：（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院（醫(yī)師）的信息不對稱。藥品市場中供方是藥品生產(chǎn)企業(yè)，需方是患者，藥品一般需要經(jīng)醫(yī)院或者零售藥店才能到達患者手中。我國醫(yī)院占藥品銷售近80%的份額，在終端銷售中處于壟斷地位[7]。因此藥品生產(chǎn)企業(yè)需要通過醫(yī)院（醫(yī)師）了解患者的需求。（2）醫(yī)院（醫(yī)師）和患者的信息不對稱[8]。由于醫(yī)師比患者具有醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，藥品具有差異性和可替代性，決定了患者無法直接進行藥品的選擇，而必須通過醫(yī)師處方。（3）招標(biāo)部門和醫(yī)院（醫(yī)師）的信息不對稱。招標(biāo)部門在患者用藥需求方面與醫(yī)院（醫(yī)師）存在信息不對稱。（4）招標(biāo)部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)的信息不對稱[9]。招標(biāo)部門在藥品質(zhì)量、療效、安全性以及成本等方面與藥品生產(chǎn)企業(yè)存在信息不對稱。

2.2 藥品市場中的委托代理關(guān)系

基于上述信息不對稱，藥品市場中的委托代理關(guān)系包括：（1）藥品生產(chǎn)企業(yè)和醫(yī)院（醫(yī)師）的委托代理，藥品生產(chǎn)企業(yè)是委托人，醫(yī)院（醫(yī)師）是代理人。由于醫(yī)院（醫(yī)師）的需方壟斷地位，有降低藥品購進價格、實現(xiàn)自身利益最大化的趨勢；而藥品生產(chǎn)企業(yè)作為提供方，有擴大藥品市場份額、獲取較大利潤的趨勢。（2）醫(yī)院（醫(yī)師）和患者的委托代理，患者作為委托人，醫(yī)院（醫(yī)師）作為代理人。由于醫(yī)院（醫(yī)師）的供方壟斷地位，以及藥品的差異性和可替代性[10]，醫(yī)院（醫(yī)師）有實現(xiàn)自身利益和激勵最大化的趨勢，而患者的利益是降低醫(yī)藥費用、治好疾病。（3）招標(biāo)部門和醫(yī)院（醫(yī)師）的委托代理，招標(biāo)部門作為醫(yī)院（醫(yī)師）的代理人。由于對患者用藥需求的信息不對稱，招標(biāo)部門所招品種可能并不滿足醫(yī)院（醫(yī)師）的用藥需求。（4）招標(biāo)部門和藥品生產(chǎn)企業(yè)的委托代理，招標(biāo)部門作為藥品生產(chǎn)企業(yè)的代理人。由于對藥品質(zhì)量、療效、安全性和成本等方面的信息不對稱，可能會產(chǎn)生逆向選擇的問題，如藥品低價中標(biāo)，最終在市場上消失。

藥品市場的另一個特征是，藥品的決策者、消費者以及藥品費用的支付者三者分離，分別是醫(yī)師、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)。引入第三方付費（醫(yī)療保險機構(gòu)）可能會鼓勵消費者和醫(yī)院（醫(yī)師）濫用藥物、大處方等現(xiàn)象，造成資源的浪費和藥品費用的提高。一方面，患者會因為“有別人付錢”而忽視了對藥費的節(jié)約，降低了對醫(yī)藥費用的敏感性，更多地依賴于醫(yī)師處方[10]；另一方面，隨著醫(yī)療保險覆蓋面的擴大和自付比例降低，醫(yī)院（醫(yī)師）也會為了實現(xiàn)自身利益最大化而給患者多開藥、開高價藥。

藥品的消費需求直接影響藥品的價格，患者的藥品需求一般是由醫(yī)院和醫(yī)師決定的。由于藥品消費過程中的上述特征，阻止了市場的自動調(diào)節(jié)作用，導(dǎo)致藥品價格不合理以及藥品費用的增長。

3 “醫(yī)藥分開”改革下藥品市場中委托代理關(guān)系變化分析

3.1 “醫(yī)藥分開”的改革內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)改方案，“醫(yī)藥分開”改革在北京友誼醫(yī)院、北京朝陽醫(yī)院等5家醫(yī)院試點，即將原來醫(yī)院依靠藥費、醫(yī)療收費和財政投入3個渠道，變成依靠醫(yī)療服務(wù)費用和財政投入兩部分，并按照總量平移的原則，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費。

3.2 委托代理關(guān)系變化分析

根據(jù)上述藥品市場理論，醫(yī)院（醫(yī)師）成為藥品供需雙方的代理人。一方面，作為藥品消費者的代理人，會利用藥品終端銷售的壟斷地位，降低從生產(chǎn)企業(yè)購進藥品的價格[11]，獲取較大的利潤，與委托人（藥品生產(chǎn)企業(yè)）的利益不一致。而且這種信息不對稱極易引發(fā)醫(yī)院（醫(yī)師）的尋租行為，如處方費等。另一方面，由于醫(yī)學(xué)的專業(yè)性和技術(shù)性較強，患者對藥品的消費需求一般是通過醫(yī)師處方?jīng)Q定的。在醫(yī)院現(xiàn)有“以藥補醫(yī)”的補償機制和醫(yī)院對醫(yī)師不合理的激勵機制下，委托人（患者）給代理人（醫(yī)院和醫(yī)師）的激勵（診療費）不能反映合理的醫(yī)療服務(wù)成本，再加上由于藥品差異性和可替代性產(chǎn)生的藥品生產(chǎn)企業(yè)的尋租激勵，代理人（醫(yī)院和醫(yī)師）的利益與委托人的利益不一致，代理人就可能為了實現(xiàn)自身利益最大化而產(chǎn)生道德風(fēng)險的問題，如給患者多開藥、開高價藥，以獲取利潤補貼醫(yī)療服務(wù)成本。

新醫(yī)改形勢下，取消15%的藥品加成使得醫(yī)院“以藥補醫(yī)”補償機制發(fā)生了根本的改變，取消了藥品在醫(yī)院銷售的終端構(gòu)成。另一方面，通過設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費使得醫(yī)師的服務(wù)價格大于其成本，體現(xiàn)了醫(yī)師的勞務(wù)價值，修正了醫(yī)院（醫(yī)師）和患者之間的委托代理關(guān)系，促使醫(yī)院和醫(yī)師進一步規(guī)范用藥行為，降低藥占比，提高用藥合理性。但是由于藥品的差異性和可替代性，取消藥品加成并沒有從根本上解除代理人（醫(yī)院、醫(yī)師）和藥品生產(chǎn)企業(yè)之間的利益關(guān)系。只有代理人（醫(yī)院和醫(yī)師）與委托人（藥品消費者）目標(biāo)利益完全一致時，才能促使委托人和代理人實現(xiàn)利益最大化，促進形成合理的價格，降低藥品費用。

4 總額預(yù)付改革下藥品市場中委托代理關(guān)系變化分析

4.1 總額預(yù)付的改革內(nèi)容

根據(jù)醫(yī)改方案，在北京友誼醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院等4家醫(yī)院試點醫(yī)保資金總額預(yù)付制，按照“總額預(yù)算、定額管理、基金預(yù)付、超額分擔(dān)”的原則，以試點醫(yī)院上一年度產(chǎn)生的實際費用為基礎(chǔ)，適當(dāng)考慮增長因素，確定醫(yī)保定額年度管理指標(biāo)，超過年度定額的費用由醫(yī)保基金和醫(yī)院按比例分擔(dān)。

4.2 委托代理關(guān)系變化分析

藥品市場中，藥品的決策者、消費者以及藥品費用的支付者三者分離，分別是醫(yī)院（醫(yī)師）、患者和醫(yī)療保險機構(gòu)。一方面，第三方（醫(yī)療保險機構(gòu)）的引入減少了藥品決策者與消費者之間的信息不對稱。因為醫(yī)院（醫(yī)師）與患者之間由于嚴(yán)重的信息不對稱存在委托代理關(guān)系，而第三方（醫(yī)療保險機構(gòu)）與醫(yī)院（醫(yī)師）存在多次信息交換，相比患者對醫(yī)院（醫(yī)師）的用藥行為的了解具有優(yōu)勢，在與患者共同面對藥品決策者時，減少了信息不對稱，調(diào)節(jié)了委托人和代理人的不一致的目標(biāo)利益。另一方面，第三方（醫(yī)療保險機構(gòu)）的引入會增加藥品消費者和決策者的道德風(fēng)險。醫(yī)療保險機構(gòu)與患者共同承擔(dān)藥品支付義務(wù)，使得患者和醫(yī)院（醫(yī)師）濫用藥物、大處方等現(xiàn)象加重，造成資源的浪費和藥品費用的提高。因此，需要加強醫(yī)療保險機構(gòu)對藥品決策者用藥行為的監(jiān)督。

醫(yī)保資金總額預(yù)付制改變了醫(yī)院對醫(yī)師不合理的激勵機制，加強了醫(yī)院對醫(yī)師處方行為的自我監(jiān)督，間接地增加了藥品提供方（醫(yī)院）節(jié)約藥費的主觀意愿。藥品作為醫(yī)院的成本而不是收益，代理人（醫(yī)院）主動加強監(jiān)督醫(yī)師用藥行為，促進規(guī)范用藥，減少大處方、濫用藥等現(xiàn)象，規(guī)避了醫(yī)師的道德風(fēng)險。并且由于改變了對醫(yī)師的不合理的激勵機制，使醫(yī)院（醫(yī)師）和患者之間的委托代理關(guān)系得到修正，使醫(yī)院（醫(yī)師）和患者的目標(biāo)利益趨于一致，客觀上抑制了醫(yī)藥費用的不合理上漲。

5 招標(biāo)采購制度下藥品市場中委托代理關(guān)系變化分析

5.1 招標(biāo)采購的內(nèi)容

醫(yī)改方案提出貫徹落實國家基本藥物制度，北京市衛(wèi)生局制定了《2012年北京市基本藥物集中采購工作方案》，藥品招標(biāo)采購采取公開招標(biāo)、設(shè)定投標(biāo)報價上限，集中議價或者直接掛網(wǎng)的方式。對基本藥物招標(biāo)實行“雙信封”制，量價掛鉤，并且參照全國最低中標(biāo)價實行動態(tài)聯(lián)動機制。

5.2 委托代理關(guān)系變化分析

根據(jù)上述藥品市場理論，在省級藥品招標(biāo)采購中，招標(biāo)部門既作為醫(yī)院（醫(yī)師）的采購代理人，又作為藥品生產(chǎn)企業(yè)的供應(yīng)代理人，但招標(biāo)部門的利益又與這兩個委托人（醫(yī)院、藥品生產(chǎn)企業(yè)）的利益不一致。由于招標(biāo)部門對藥品需求信息與醫(yī)院（醫(yī)師）的不對稱，對藥品質(zhì)量、療效、安全性和成本等信息與藥品生產(chǎn)企業(yè)的不對稱，這種雙向信息不對稱極易產(chǎn)生道德風(fēng)險和逆向選擇的問題。一方面，招標(biāo)部門可能會因為藥品生產(chǎn)企業(yè)不合理的激勵，為了自身利益最大化確定招標(biāo)品種，但不符合醫(yī)院用藥的需求，醫(yī)師減少開處方，最終企業(yè)的藥品市場份額減少，企業(yè)不再生產(chǎn)。另一方面，也有可能產(chǎn)生逆向選擇的問題，出現(xiàn)藥品低價中標(biāo)，由于企業(yè)中標(biāo)后沒有更多的利潤空間而不再生產(chǎn)，最終在市場上消失。

在現(xiàn)有只招標(biāo)不采購的模式下，由于存在對采購方的不合理激勵，使得藥品流通環(huán)節(jié)的費用增加，而這部分費用也將最終轉(zhuǎn)嫁到藥品的價格部分，增加患者的費用負擔(dān)。現(xiàn)行的“唯低價中標(biāo)”使藥品的終端零售價格不斷降低。但是，本次基本藥物招標(biāo)在商務(wù)標(biāo)以最低價評出擬中標(biāo)品牌外，其余進入商務(wù)標(biāo)評審的藥品還要對經(jīng)濟技術(shù)標(biāo)和商務(wù)標(biāo)進行綜合評定[12]。這樣有助于降低招標(biāo)采購時出現(xiàn)逆向選擇的風(fēng)險，減少低價中標(biāo)的現(xiàn)象。

因此，目前的藥品招標(biāo)制度下形成的價格不能合理地反映其成本。只有調(diào)節(jié)藥品招標(biāo)采購部門與醫(yī)院（醫(yī)師）和藥品生產(chǎn)企業(yè)的委托代理關(guān)系，使招標(biāo)采購部門與醫(yī)院（醫(yī)師）形成一致的目標(biāo)利益，才能促使招標(biāo)采購發(fā)揮其貼近真實供求關(guān)系的作用；使招標(biāo)采購部門與藥品生產(chǎn)企業(yè)形成一致的目標(biāo)利益，才能促使質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的藥品的市場供給。

6 討論與建議

綜上所述，北京市醫(yī)改相關(guān)措施糾正了藥品市場中部分扭曲的委托代理關(guān)系，但仍然有未切斷的不合理激勵，尚需進一步理順?biāo)幤肥袌鲋懈鹘灰字黧w的委托代理關(guān)系，充分發(fā)揮藥品市場的作用，形成合理的均衡藥品價格，建議如下。

6.1 糾正對醫(yī)院（醫(yī)師）的不合理激勵

藥品市場中，醫(yī)院（醫(yī)師）作為供需雙方的代理人，處于供方和需方雙向壟斷的地位。只有當(dāng)代理人（醫(yī)院和醫(yī)師）與委托人（患者）的目標(biāo)和利益一致時，才會使代理人和委托人同時實現(xiàn)自身利益最大化。“醫(yī)藥分開”和總額預(yù)付改革部分糾正了對醫(yī)院（醫(yī)師）的不合理激勵，但是由于藥品的可替代性和差異性，并沒有從根本上解除藥品生產(chǎn)企業(yè)對醫(yī)院（醫(yī)師）的不合理激勵。建議建立醫(yī)院內(nèi)部合理的激勵機制，提高藥品市場的信息透明度，并且充分發(fā)揮臨床藥師促進合理用藥的作用[13]，切斷藥品生產(chǎn)企業(yè)與醫(yī)院（醫(yī)師）的不合理激勵。

6.2 加強醫(yī)療保險機構(gòu)的監(jiān)督作用

第三方（醫(yī)療保險機構(gòu)）的引入減少了藥品決策者與消費者之間的信息不對稱。因為醫(yī)療保險機構(gòu)與醫(yī)院（醫(yī)師）存在多次信息交換，相比患者對醫(yī)院（醫(yī)師）用藥行為的了解具有優(yōu)勢，但是醫(yī)療保險機構(gòu)的引入會增加藥品消費者和決策者的道德風(fēng)險，造成資源的浪費和藥品費用的提高。建議醫(yī)保機構(gòu)應(yīng)完善患者醫(yī)療服務(wù)信息系統(tǒng)，繼續(xù)擴大試點總額預(yù)付制，改變醫(yī)院對醫(yī)師不合理的激勵機制，加強醫(yī)院對醫(yī)師處方行為的自我監(jiān)督。

6.3 發(fā)揮藥品招標(biāo)采購的協(xié)同作用

藥品招標(biāo)采購政策的初衷是為了壓縮流通環(huán)節(jié)，不斷貼近藥品的真實供求關(guān)系，與藥品價格政策一起促成合理的藥品價格。只有代理人（招標(biāo)部門）與委托人（醫(yī)院和藥品生產(chǎn)企業(yè)）的目標(biāo)和利益一致時，才能實現(xiàn)招標(biāo)采購貼近真實供求關(guān)系的作用，促使質(zhì)量優(yōu)良、價格合理的藥品的市場供給。

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