關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的預防和護理

陳 濱

廣西玉林市骨科醫院，廣西玉林 537000

下肢深靜脈血栓（DVT）形成是指血液不正常地在深靜脈內凝結，是一種較常見且預后嚴重的疾病。髖部骨折患者骨折后組織修復能力差，長期臥床，導致血流緩慢，血液處于高凝狀態，極易發生下肢深靜脈血栓[1]，是下肢深靜脈血栓形成的高危人群。有研究[2]報道，髖關節置換術后DVT的發生率高達40%～70%，50%發生在術后第一天，4.6%～19.7%的患者發生致命性的肺栓塞。故術后早期預防，早期診斷有著重要的臨床意義，而在臨床上精心的護理是預防髖關節置換術后下肢深靜脈血栓形成的關鍵。

1 臨床資料

2012年6月—2013年6月，我院共行人工髖關節置換術患者238例，男158例，女83例，年齡42～92歲。65歲以上股骨頸骨折136例，股骨頭壞死70例；42～64歲股骨頸骨折 20例，股骨頭壞死12例。全髖置換155例，半髖置換83例，其中伴糖尿病3例，高血壓5例。術后經做預防性治療后收到明顯的成效，無一例發生下肢深靜脈血栓的形成。

2 手術對血栓形成的影響因素

2.1 高凝狀態

手術創傷及手術前后大劑量應用止血藥物，會因為身體及血液外部因素的影響造成機體高凝狀態，這種狀態將成為術后深靜脈血栓形成的主導因素。

2.2 靜脈血流滯緩

當患者處于手術中時，靜脈擴張及下肢肌肉會因麻醉作用而失去收縮功能，術中手術時間過長等，致使靜脈回流減慢。傷肢血液會由于諸多外部因素導致其血流減慢淤滯，比如手術肢體部位活動、手術切口疼痛等。手術之后，傷肢部位會因傷口外環境以及內環境的局部改變而造成組織缺氧，進而影響代謝環境，這些都會成為下肢深靜脈血栓形成的主要因素。

2.3 靜脈血管壁損傷

術中被動體位、肢體屈伸、下肢過度牽拉、骨水泥熱傷害、輸液炎癥刺激等會造成血管壁損傷，導致下肢深靜脈血栓[3]。

2.4 肢體腫脹

手術不可避免會對骨骼，肌肉及血管造成一定的損傷出血，常出現肢體腫脹，影響組織的血液供應及靜脈回流，嚴重者易發生DVT。

3 臨床觀察

手術過后，麻醉作用消失，傷口恢復疼痛知覺，這會隱藏腓腸肌隱痛，使腓腸肌靜脈叢癥狀隱藏，發病期與癥狀期不符合[4]，當患肢出現疼痛、腫脹癥狀時，血栓以蔓延至主干經脈，此時患肢皮膚變色，溫度升高，嚴重者會出現口唇紫紺，胸悶進而呼吸困難。

4 預防

4.1 術前進行針對性的健康宣教

向患者及家屬介紹同種病倒的治愈情況，介紹手術方法及術后康復計劃。按醫囑做詳細的全身各系統檢查，囑患者戒煙酒，加強營養，提高肌體免疫力，以提高手術耐受力，減少并發癥發生。高血壓，高血脂患者應遵醫囑按時服藥，指導患者進食清淡，低脂，易消化，粗纖維，富含營養的食物，多飲水以改善血液濃縮，粘稠狀態。糖尿病患者嚴格飲食和遵醫囑用藥，控制空腹血糖在7.0mmol/L，餐后2h在11mmol/L，指導患者進行股四頭肌和臀大肌，臀中肌的肌肉收縮訓練。肌肉收縮訓練可以促進下肢血液回流減少深靜脈血栓形成。方法：患者取仰臥位，下肢外展中立位，膝關節盡量伸直，踝關節背伸，收縮股四頭股，時間持續5min后放松，重復練習。

4.2 機械預防法

4.2.1 主動活動 麻醉復蘇即要開始進行足趾的主動活動，每隔30min活動5min。術后6h指 導病人練習踝關節伸屈活動及股四頭肌舒縮等長活動。經我們耐心的解釋加上術前的宣教，病人都能配合完成。術后傷肢的功能鍛煉原則上每天堅持3～4次，每次肌肉收縮活動控制在5～10min.關節活動要堅持10～15min。也可用軟墊或抬高架適度抬高患肢，促進血液循環，減輕肢體腫脹，預防發生深靜脈血栓。

4.2.2 被動活動 術后第三天開始，使用下肢功能鍛煉器（CPM）進行患肢的被動功能鍛煉，先從小幅度30°開始，逐漸增加幅度，但不能超過90°。通過機械的被動活動使肢體靜脈血液加速。從而降低術后下肢深靜脈血栓的發病率。

4.3 藥物預防法和保護血管

術后早期內服，外敷我院自制藥品（正骨片，金黃洗劑），具有活血化瘀，消腫止痛，促進血液循環，減少血栓形式作用。遵醫囑使用抗凝藥，要注意監測出凝血時間，凝血酶原時間，血常規，觀察有無出血傾向。術后遵醫囑，拔針后按壓時間不宜過長，避免局部血栓形成。

5 護理措施

①對下肢深靜脈血栓的高危人群，如長期臥床，創傷，手術，制動，慢性心肺疾病，老齡，肥胖，惡性腫瘤患者等，注意肢體早期的被動和主動運動，囑多作深呼吸及咳嗽動作。適當抬高患肢或墊高床尾。以促進下肢靜脈回流，減少靜脈血流淤滯。

②不全癱或完全性癱瘓患者，應定期翻身，拍背，關節鍛煉和肌肉按摩。并讓患者和家屬了解，掌握其目的及做法，使這些康復工作持續到病人出院后的家居護理。

③高齡的髖關節置換的患者即使是在預防的情況下仍有可能發生DVT，因此，在護理上應嚴密觀察患者下肢局部的情況，如患肢突然出現明顯腫脹，患者感覺腫痛加劇，測量患肢周徑與健側對比明顯增大，皮膚發紺，潮紅，皮膚溫度升高，警惕可能發生DVT。血栓形成的10～14d絕對臥床休息，制動，保暖，室溫保持25℃左右，患肢抬高20～30cm，對患肢腫脹明顯者不得按摩和做劇烈運動，以免栓子脫落而引起肺栓塞[5]。

④保持大便通暢，多進食新鮮的蔬菜和水果，多飲水，保證有足夠的液體量，防止血液濃縮。

⑤遵醫囑術后給予中流量給氧，以改善局部組織代謝的內環境，增加內源性纖維蛋白溶解性，降低血栓的形成。

6 結語

人工髖關節置換是治療髖部骨折，髖關節炎，股骨頭壞死等關節疾病，重建關節功能的重要治療方法，在我國已得到普遍應用，但術后深靜脈血栓的形成嚴重影響治療效果。此類疾病多為老年性患者，多合并有多種疾病，極易出現并發癥，為了提高治療效果和護理質量，提高患者術后的生活質量，針對不同的病人，做好手術前后認真細致的并發癥預防，指導患者積極配合好主動、被動的功能鍛煉，制定有效的護理措施十分重要。通過上述的預防方法和措施，效果明顯。238例患者均無出現并發癥。

[1]張孝靜,傅武平.老年髖部骨折術后抗凝治療的臨床觀察及護理[J].中醫正骨,2013,25（5）：76.

[2]馮周蓮.人工髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的預防和護理[J].現代醫學衛生,2008,24（2）：216.

[3]蘆琳.下肢深靜脈血栓形成中醫治療概況[J].山東中醫藥大學報,2005，29（3）：250-252.

[4]李新榮.人工髖關節置換術后預防下肢深靜脈血栓形成的護理[J].河南外科學雜志,2009,15（5）：130-131.

[5]王瑾.預防髖關節置換手術患者下肢深靜脈血栓形成的護理[J].實用骨科雜志,2010,16（10）：799-800.