中間入路與外側(cè)入路方法甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用

楊 光

撫順市中心醫(yī)院普通外科，遼寧撫順 113006

近年來，甲狀腺疾病的發(fā)病率逐年上升，特別是以甲狀腺結(jié)節(jié)為主要臨床表現(xiàn)的疾病如自身免疫性疾病、甲狀腺退行性變、甲狀腺炎癥及腫瘤等。由于頸部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，空間狹小，血管及神經(jīng)較多，生理功能重要，手術(shù)過程中極易由于辨識不清解剖結(jié)構(gòu)而損傷血管、神經(jīng)、甲狀旁腺，引起術(shù)后并發(fā)癥，嚴(yán)重者甚至危及生命。目前甲狀腺手術(shù)可采用中間入路或是外側(cè)入路的方法暴露及切除[1]。對于術(shù)前可確診為良性疾病的患者，可采取術(shù)中首先切斷甲狀腺峽部及甲狀腺懸韌帶的入路方法即中間入路法施行手術(shù)。本研究選取60例甲狀腺良性疾病手術(shù)患者，分別采用兩種手術(shù)方法進(jìn)行對比，探索能更好降低手術(shù)難度及縮短手術(shù)時間的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2012年1月—12月入院手術(shù)的甲狀腺患者共60例，隨機(jī)分為中間入路組及外側(cè)入路組，每組30例。所有病例術(shù)前均經(jīng)影像檢查基本排除惡性病變（術(shù)后病理證實為甲狀腺癌7例）。手術(shù)均由同一手術(shù)組人員完成。手術(shù)適應(yīng)癥為甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)或單側(cè)較大病灶。納入本研究標(biāo)準(zhǔn)：①年齡：30～65歲；②無甲狀腺峽部病變；③均為初次甲狀腺手術(shù)；④術(shù)前喉鏡檢查除外聲帶麻痹；⑤術(shù)前臨床診斷除外惡性。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中冰凍病理檢查為惡性，中轉(zhuǎn)頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。最終中間入路組27例，外側(cè)入路組26例進(jìn)入本研究。兩組患者性別，年齡，體重等一般指標(biāo)均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 手術(shù)方法

兩組手術(shù)均為頸叢麻醉下采用胸骨切跡上2 橫指處左右對稱弧形切口。中間入路組：以電刀縱行切開頸白線，向兩側(cè)牽開頸前肌群，切開甲狀腺外科被膜后，在甲狀腺外科被膜與固有被膜之間分離，顯露雙側(cè)腺體的前部。用電刀切斷峽部，斷端結(jié)扎，顯露氣管，向下方牽拉峽部斷端的結(jié)扎線，顯露并緊貼腺體結(jié)扎切斷甲狀腺懸韌帶（同時切斷上極的血管），自氣管前向外側(cè)分離至外側(cè)韌帶的氣管附著處，切斷外側(cè)韌帶，用電刀將甲狀腺自氣管上剝離至氣管外緣，甲狀腺內(nèi)側(cè)基本游離。繼續(xù)牽拉腺體，分別結(jié)扎甲狀腺血管，于被膜間隙內(nèi)鈍性分離，保護(hù)甲狀旁腺。根據(jù)病情決定腺體切除范圍。若非手術(shù)必要，術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。外側(cè)入路組：按常規(guī)方法自腺體外側(cè)逐步分離結(jié)扎甲狀腺血管，直至峽部后分離切斷。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者手術(shù)切口長度、手術(shù)時間、出血量及術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均順利完成，未見聲音嘶啞、飲水嗆咳、手足抽搐等嚴(yán)重并發(fā)癥。中間入路組和外側(cè)入路組的切口長度分別為（5.1±0.5）cm和（6.4±1.0）cm，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。手術(shù)時間分別為（70.4±22.3）min 和（95.5±15.4）min，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。出血量分別為（30±5）mL 和（50±10）mL，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

甲狀腺手術(shù)的關(guān)鍵在于完整游離甲狀腺，如不能充分游離甲狀腺，勢必影響甲狀腺的切除范圍，抑或由于不恰當(dāng)?shù)姆蛛x而導(dǎo)致副損傷。傳統(tǒng)的手術(shù)路徑是上方入路[2]，手術(shù)先從離斷甲狀腺中靜脈開始，再到甲狀腺懸韌帶、甲狀腺上極血管、甲狀腺下極血管，然后切斷甲狀腺峽部等，其目的是先阻斷甲狀腺的血供，減少術(shù)中出血。近期湯治平等[3]的文章提出可將甲狀腺的固定分為硬固定和軟固定兩種，硬固定為氣管前筋膜、外側(cè)韌帶及懸韌帶；軟固定為甲狀腺上極血管、中靜脈、甲狀腺下極血管及其分支，以及甲狀腺假被膜，它們的固定作用是一種松軟、有彈性的固定，不影響甲狀腺的松動，同時認(rèn)為硬固定的解除是甲狀腺松動的關(guān)鍵，甲狀腺的松動為軟固定的解除提供了巨大的方便。中間入路是指從甲狀腺峽部中間開始先解除硬固定，之后再解除軟固定，與傳統(tǒng)的路徑相反[4]。由此可見，采取中間入路手術(shù)，更有利于解除甲狀腺的固定，手術(shù)具有時間短、出血少、并發(fā)癥少的優(yōu)勢[5]。通過本次臨床研究可見，兩組手術(shù)患者在手術(shù)時間、出血量方面均見差異，可能與以下因素有關(guān)：①峽部位置固定，中間入路易于找到手術(shù)標(biāo)志，并以此為手術(shù)起點；②手術(shù)切斷峽部后，向外側(cè)牽拉翻轉(zhuǎn)腺體，可獲得比向內(nèi)側(cè)翻轉(zhuǎn)更清晰的手術(shù)術(shù)野，利于顯露并保護(hù)喉返神經(jīng)及甲狀旁腺，減少手術(shù)副損傷，大大提高了手術(shù)的安全性；③由于較容易解除甲狀腺的固定，易于暴露腺體，選定手術(shù)范圍，故可縮短手術(shù)時間，同時減少術(shù)中出血。但在采用中間入路方法手術(shù)時同樣要注意在處理外側(cè)韌帶時，如果發(fā)生出血，切勿盲目鉗夾止血，應(yīng)首先吸凈積血，暴露術(shù)野，確定出血點后行縫扎或電凝，注意縫合進(jìn)針不要過深，電凝時注意熱灼傷喉返神經(jīng)。同時分離甲狀腺內(nèi)側(cè)時不要深入氣管食管溝內(nèi)。

中間入路方法通過首先離斷氣管前筋膜、甲狀腺外側(cè)韌帶、甲狀腺懸韌帶對甲狀腺的固定，松動甲狀腺后再進(jìn)行血管切斷結(jié)扎，使甲狀腺手術(shù)操作較前容易，難度降低，同時可減少出血及手術(shù)并發(fā)癥。這種甲狀腺新手術(shù)路徑有非常現(xiàn)實的臨床意義，安全有效，值得臨床推廣。

[1]Sturgeon C，Corvera C，Clark O H，et al.The Missing Thyroid [J].J Am Coll Surg，2005，201（6）：841－846.

[2]黃志強(qiáng)，金錫御.外科手術(shù)學(xué)[M].3 版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：598-563.

[3]湯治平，梁志宏，趙象文，等.甲狀腺韌帶解剖的再認(rèn)識以及甲狀腺手術(shù)新路徑的研究[J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn)（電子版），2009，3（2）：136-138.

[4]巴明臣，崔書中，唐云強(qiáng)，等.甲狀腺再手術(shù)的時機(jī)及入路方式探討[J].臨床外科雜志，2007，15(9)：595-597.

[5]李德祥，王希，江玲波，等.經(jīng)峽部徑路行甲狀腺手術(shù)的術(shù)式改進(jìn)[J].中國普通外科雜志，2008，17（5）：423－425.