基于醫院管理服務的病案首頁信息化管理探析

湯海燕

新疆維吾爾自治區吐魯番市人民醫院病案室，新疆吐魯番 838000

病案主要用于記錄醫療活動，其中包含大量的醫療信息。當代的醫院管理工作中，病案可以為醫院經營管理及醫院服務質量的評估提供參考，此外，病案還涉及到醫療糾紛與案件、疾病防控、醫療政策的制定及落實、臨床研究的開展等[1]，可以說作用重大，因此對病案信息進行有效的、科學的管理具有必要性。病案信息化管理主要采用一些信息化技術與手段實現信息的系統化管理，該管理模式與理念利于為醫院管理提供更加有效的信息資源，進一步提升醫院的管理服務水平。當前，眾多醫院開始注重病案首頁的信息化管理，以全面開發其作為信息資源的價值，我院近年來也積極開展病案首頁信息管理工作以服務于醫院管理。

1 病案首頁信息管理的重要性與必要性

病案首頁作為病案的代表性濃縮，其中包含的信息價值極高，強化病案首頁的信息管理能夠對信息庫進行整合處理，便于信息登記、信息編目及信息索引工作的開展。推進病案首頁的信息化管理能夠為醫療決策的制定提供系統的信息依據，利于醫院經營管理、醫療管理及人員配置管理工作統籌開展。

1.1 為醫療管理工作的開展提供信息依據

就醫療信息方面而言，病案首頁中含有各項醫療評價指標，如疾病的診斷符合率、搶救成功率、轉歸情況、病床使用率、病床周轉率、治療過程中感染情況及手術開展方式等信息均被記錄到其中，這些信息是醫療水平及醫院管理工作開展現狀評價過程中的重要指標，通過這些信息可以了解醫院臨床治療效率與工作的有效性。在醫療水平評價工作開展中可以從病案首頁中進行信息索引、統計，其中輸出提供的信息能夠為醫療水平的評價提供指標與數據參照。此外，病案信息中的統計信息還能夠為醫療管理工作提供實時的動態數據變化，便于醫院感染等控制工作的開展提供監控跟蹤信息。

1.2 為醫院經營管理提供結構信息

醫院病案首頁信息管理中包含大量的醫院信息，其中包括十分廣泛的運作及經營信息，尤其是醫院活動及運營情況的社會效益及經濟效益創造及實現情況統計，對于醫院經營管理工作調整提供動態指標與運營結構現狀，基礎作用十分突出。醫院病案首頁信息管理是醫院各項活動決策的制定的基礎。作為醫院管理人員，尤其應該關注醫院病案信息管理工作的進展。病案信息化管理能夠為醫院管理工作的開展提供動態化的結構指導，如病案首頁中記錄的住院費用明細包括各項藥費、診療費、檢查費、手術費、護理費等，通過這些數據反映出病人必要的醫療需求和不必要的醫療消耗，進而反映出醫院的經營狀況，從而促使醫院決策者搞好成本核算降低資源消耗；再如醫院經營情況信息還能為醫院不同科室間的人員調動提供信息指導，進而實現人力資源及設備資源的合理配置，提升醫院的綜合服務水平，提升醫院的市場競爭力。

1.3 為醫療付款提供系統便利

近年來，國內基本醫療保險制度不斷完善，社會基本醫療保險患者在醫院患者中的比例不斷增加，相關的業務開展體系也不斷開展。當前，收治基本醫療保險患者已經成為醫院經濟效益與社會效益實現的重大影響因素，關系著醫院的經營發展，病案首頁信息便在醫院、患者、社保局三方工作進展中發揮者紐帶作用。具體說來，病案首頁為醫療保險機構計算并進行定額付費的關鍵渠道，社保局參照病案首頁的病案信息（包括治療過程中的各項消費與費用總額）制定相應的結算方式，此外，病案首頁信息還能為社保局提供病例分型費用結構等相關信息，為醫療機構工作的開展提供便利。病案信息首頁還能對醫保患者的基本消費進行細化統籌，推進醫院各科室醫護人員的自主化控制醫保患者消費作用突出，在此過程中還能推進醫院對醫保服務協議的落實，有助于減輕患者的疾病治療經濟負擔，實現醫院經濟與社會效益。

2 病案首頁信息管理的幾點建議

筆者認為病案首頁信息管理工作的開展應該以實現信息資源利用便捷為中心原則進行信息處理與管理，以實現信息資源的最大利用，為醫院經營管理、醫療評價、人力資源調配管理提供便利。

2.1 強化首頁信息錄入人員的培訓，提升病案信息錄入的準確率[2]

探討病案信息管理水平的提升途徑，其中加強信息錄入人員的技能素養是關鍵環節。要加強首頁信息錄入人員的學習與培訓，醫院應該制定系統的病案首頁信息化錄入及管理培訓方案，并強化落實。病案信息首頁中的信息錄入包括門診信息登記、住院部入院登記、疾病編碼、臨床醫師診斷記錄等各環節，其中信息錄入工作的最基本要求便是保證信息的準確性。信息錄入與管理培訓方案中首先要規范病案首頁的信息錄入流程與標準，保證信息有效性的同時提升信息的科學化程度；病案首頁信息化管理相關培訓還要培訓工作人員加工、整理及傳遞信息的技能，為此要適當加強信息處理技術的訓練，以提升管理人員信息處理的整合能力素養；病案首頁信息管理培訓還要強化管理工作人員的學習觀念，推進管理工作人員強化自主學習，通過自主學習來積累知識進而提升判斷與識別知識的能力，為信息整合工作的開展提供便利基礎，隨時解決信息資源應用中存在的問題，推進病案首頁信息化管理工作完善進度。

2.2 強化住院醫師的知識培訓，規范臨床診斷中病案的書寫格式

病案首頁信息管理標準化與規范化目標的實現應該著重基于信息管理基礎環節的規范落實來逐一推進。我院在病案首頁信息管理工作中引入了國際統一的規范格式及統計軟件，其中信息錄入環節需要按照錄入信息劃分標準采用不同的錄入規范與標準[3]，比較典型的是臨床手術信息的錄入，其中應用的標準多是一些編碼，這些編碼的使用需要進行特殊的知識與格式訓練，以防止出現信息錄入混亂。標準碼與國際編碼的使用可以提升病案首頁信息的規范化、標準化水平，具有十分明顯的實用價值。病案首頁信息管理作為醫院醫療原始信息庫，在醫療信息利用中扮演著載體作用，其中多數信息與臨床治療有關，而這部分信息多是由住院醫師來完成，這便需要住院醫師熟識信息記錄及錄入規范，以保證信息記錄及錄入的科學有效性，對臨床醫師進行規范培訓具有必要性。

2.3 實現信息管理工作與臨床醫療工作間的有效溝通互動，實現病案首頁信息的動態管理

一般臨床醫師對醫院臨床應用的新技術及新項目比較熟悉，而信息管理工作人員要想深化對這些新因素的了解需要與臨床醫師進行溝通，以保證信息的有效性，在病案首頁信息管理工作人員與臨床醫師間構建良好的溝通機制能夠實現信息資源的有效共享，可以切實推進信息管理工作的動態進展。同時信息管理工作人員也要不斷深化學習，以提升自身的信息識別與判斷能力，切實保證錄入信息的及時更新。

2.4 在完善病案首頁信息管理制度的基礎上提升信息的利用率

當前，各大醫院開始認識到病案信息管理的重要性，并強化病案信息管理，但是新的問題仍然層出不窮，病案首頁信息“重管輕用”便是一大突出問題。病案信息利用率較低首先表現在病案信息的處理水平較低，初級化的病案信息處理導致信息量少、完整度低，影響了病案信息依據、指導作用的發揮。這便需要醫院管理部門著重強化信息處理人員的信息處理培訓，全面提升工作人員的數據分析能力，增加病案首頁信息的價值含量，切實推進醫院基層管理工作的調整與完善。

3 結語

醫院病案首頁信息管理能夠為醫院醫療決策的制定提供系統的信息依據，基于個性化信息需求的信息化管理更是能夠為信息利用者提供多元組合下的信息采集點，這有利于醫院經營管理、醫療管理及人員配置管理工作統籌開展，對于醫院的整體發展而言具有戰略意義。在強化醫院病案首頁信息管理過程中應該著重病案首頁信息的錄入規范與信息利用問題，以全面提升病案首頁的信息化管理水平。

[1]李亞.循證醫學與病案首頁信息化管理[J].臨床合理用藥雜志，2009，2(14)：111.

[2]郭風，王海寧.正確理解病案首頁信息內涵 提高病案首頁填寫質量[J].中國當代醫藥，2012，19(31)：168-169.

[3]韋麗群.對住院病案首頁信息管理軟件的見解[J].中國病案，2007，8(7)：32-33.