乳山市城鄉居民醫?？缟险现?/h1>
2014-08-15 06:59:08于海艦
中國醫療保險 2014年10期 關鍵詞：標準
于海艦
（山東省乳山市醫療保險事業處 乳山 264500）
山東省乳山市于2013年10月28日開始對城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療進行整合，自2014年1月1日起兩險合二為一，統稱為“居民基本醫療保險”，全市參保居民人數為391738人，參保率達99%。通過整合，農村和城鎮居民享受同等醫療保險待遇，實現了政策制度、管理體制、基金管理、信息系統的“四統一”。在實現信息共享的基礎上，清理重復享受社保待遇人員3300人，避免財政重復補貼108.9萬元。
1 整合前城鎮居民醫保與新農合情況對比
1.1 經辦力量
2008年開展的城鎮居民基本醫療保險，由市人社局下屬乳山市醫療保險處負責經辦工作，單獨建賬、獨立核算。新型農村合作醫療自2003年開始試點，由隸屬于衛生局的新農合辦公室負責業務管理和日常工作。
1.2 籌資情況
1.2.1 籌資標準。兩項制度的籌資總額均由個人繳費與財政補助組成。其中財政補助統一為280元。城鎮居民醫保個人繳費標準因個人情況不同而有所差別（見表1），新農合不分群體屬性，由市管理部門統一制定最低籌資標準，其中個人繳費70元（見表2）。
1.2.2 征繳流程。城鎮居民醫保收繳對象主要分為在校學生和居民兩部分，在校學生的參保繳費時間為每年9月，首次參保及續保繳費手續均由所在學校收繳，由學校相關負責人統一交至社保費征繳中心；普通參保居民于每年12月至次年3月底到所在的村（居）委會或鎮（街道辦事處）的人力資源和勞動保障所辦理參保繳費手續。逾期仍可繼續辦理參保繳費。城鎮居民醫保參保居民除在校學生外每人制發一張社會保障卡。
新農合集中繳費期為每年的11-12月，征繳工作主要由鄉鎮衛生院、所屬村委負責，以戶為單位進行管理，按村集中征收，征收后由鄉鎮衛生院直接錄入系統，征繳資金匯入財政專戶。征繳期過后不再辦理參保繳費等業務。
1.3 待遇標準
1.3.1 藥品及診療、服務項目目錄。城鎮居民醫保執行《威海市基本醫療保險藥品目錄》，包括1320種西藥、1176種中成藥、中藥飲片及部分醫院自制制劑；新農合實行全省統一的《新型農村合作醫療標準診療項目目錄》，包括764種西藥、363種中成藥及納入國家基本藥物目錄的中藥飲片。
1.3.2 住院醫療待遇。城鎮居民醫療保險一、二、三級醫院設不同起付標準與報銷比例，2013年最高限額為每人每年20萬元（見表3）。新農合鎮級、縣級、市級醫院設不同報銷比例，2013年最高限額為每人每年15萬元（見表4、表5）。
表1 2013年乳山市城鎮居民醫保繳費標準（單位：元）
表2 2013年乳山市新農合基金籌集標準（單位：元）
表3 2013年城鎮居民醫保保障水平
表4 2013年新農合醫院起付標準
表5 2013年乳山市新農合補償情況
1.3.3 門診統籌醫療待遇。城鎮居民醫保門診統籌包括門診慢性病和門診特定病種。高血壓病、冠心病等12種慢性病門診費用可報銷60%，每人每年最高支付限額180元。惡性腫瘤門診放化療等8種門診特定病種的門診醫療費用起付標準為300元，起付標準以上按住院比例報銷；其中慢性腎功能衰竭門診透析及器官移植手術后抗排斥治療實行定額結算，不設起付標準，報銷比例為80%。
新農合門診統籌包括普通門診及慢性病和特殊病種門診。參合農民在鎮、村兩級新農合定點醫療機構政策范圍內普通門診發生的費用報銷比例為50%，一般診療費報銷比例為80%。
1.4 就醫管理
城鎮居民醫保人員患病住院時，應到本人參保地的醫保定點醫療機構就醫，發生的醫療費用在醫院即時結算。采用“總額預付、定額結算”的住院醫療費用結算辦法。
新農合將參合居民的醫療機構重點定位于社區衛生服務機構，開設了社區門診賬戶補助，建立了市鎮村三級新型農村合作醫療網絡，參保居民在城鎮居民定點醫療機構住院治療的，可在該醫療機構直接結算。門診實行總額預付的結算方式，住院主要實行按人頭付費、總額預付等住院費用支付方式。
2 整合后保障能力提升
2.1 提高籌資標準。居民基本醫療保險執行威海市統一籌資標準，按照居民個人繳費和政府補助相結合的方式籌集。2014年共設立80元和230元兩個繳費檔次，居民可根據自身經濟條件和醫療保障需求，任選繳費檔次，并享受相應檔次的醫療保險待遇。2014年政府補助為每人每年330元。
2.2 住院報銷“兩高兩低”。參保居民住院報銷比例平均提高了5%，年度最高支付限額提高30%以上；三級醫院起付線下降20%，轉外就醫個人先期支付比例由20%下降到10%。
2.3 擴大參保范圍。取消了戶口限制，將行政區內未參加職工基本醫療保險的人員全部納入參保范圍，新生兒父母任何一方在本市連續參加基本醫保1年以上的，新生兒出生當年可免費參保，享受未成年居民醫療保險待遇。
2.4 放寬三項目錄。居民基本醫療保險制度在藥品種類、診療項目和服務設施范圍等方面，參照職工醫保目錄執行，醫保可報銷藥品種類增至2500多種，擴大到原來的2.3倍，診療項目目錄和服務設施項目的“擴容”，相當于擴大了醫保報銷的范圍，直接提高了實際報銷比例和待遇水平。
2.5 參保居民生育醫療待遇向職工“看齊”。 將孕期檢查費和生育醫療費用全部納入保障范圍，參照職工生育保險定額標準報銷，進一步提高了居民生育醫療待遇，基本實現了個人生育醫療費用“零負擔”。
2.6 建立居民醫保與職工醫保相互轉接機制。方便參保人員自由流動和自主選擇，實現了居民醫保和職工醫保兩個層面的基本醫療保險制度無縫銜接。居民醫保轉職工醫保的具體折算標準為：按照一檔繳費的，居民醫保每足額繳費1年視同職工醫保繳費2個月；按照二檔繳費的，每足額繳費1年視同職工醫保繳費3個月。但視同繳費年限的部分，不計發職工基本醫療保險的個人賬戶。職工醫保人員轉為居民醫保時，連續繳費或者中斷繳費3個月內參保并補齊欠費（含政府補助）的，可自參保繳費之日起享受居民醫保相關待遇。如果中斷繳費超過3個月，就會產生醫保免責期，繳費滿3個月后才能享受相應的居民醫保待遇。
3 整合工作中存在的問題
3.1 整理重復參保居民信息工作量大。鄉鎮社保所和社區平臺雖已建立，但經辦和服務效率仍有待加強。由于農村居民的參保信息是紙質材料，沒有電子檔案，部分鄉鎮和社區工作人員在整理電子數據時，業務不熟練，存在信息輸入不準確的問題，核對時需要查閱紙質檔案，工作效率不高；參加職工醫保人員停保后未能及時退出職工醫保，無法參加居民醫保，需要逐一查找原因，退費時也需要做大量的解釋工作。
3.2 宣傳工作的力度、深度和廣度不夠。2014年是居民基本醫療保險實施的第一年，仍有較多的農村居民對參保、繳費、報銷等程序還不了解，導致錯過集中參保時間、轉院醫療費用無法報銷等問題。
4 工作建議
4.1 加大政策宣傳力度。一是以電視通告和滾動字幕的形式，向全市居民通告參保時間、參保程序、參保費用等；二是發揮社區居委會和鄉鎮勞動保障所的一線作用，組織經辦人員開展大型政策宣傳解讀和業務培訓活動；三是在繁華街道或廣場設置政策咨詢臺，向群眾發放宣傳資料，提供醫保政策咨詢；四是在學校門口或公告欄張貼《致學生家長的一封信》，讓學生和家長了解居民醫保政策的優越性；五是在定點醫院和定點藥店懸掛宣傳橫幅，并在居民集中居住地和市區公告欄上張貼通告以及入戶發放宣傳單；六是借助移動網絡平臺，編制短信發給全市居民。
4.2 完善鄉鎮社保所和社區平臺服務體系。鄉鎮社保所和社區經辦平臺是醫療保險服務的窗口，直接關系到醫保工作能否快速、穩定開展。完善平臺建設，規范經辦流程，加強業務培訓，一線醫保服務工作做好做實，為參保居民提供一個溫馨、便捷的服務窗口，提高居民的參保積極性和滿意度。
4.3 實現信息系統“兩網合一”。對原有信息系統進行整合，將醫保信息傳送系統、鄉鎮衛生院管理系統、村衛生室門診慢病系統統一在一個中心平臺上管理，建立實用共享、統一高效、互聯互通的社會保障信息系統。同時對村衛生室業務系統進行升級改造，將門診慢病定點醫療機構延伸到村衛生室，實現參保居民足不出村就可在村衛生室享受慢病報銷待遇，為參保居民提供更多方便。
[1]威海市人民政府.威海市居民基本醫療保險暫行辦法(威政發[2013]60號)[Z].2013.
[2]威海市人力資源和社會保障局,威海市衛生局.關于居民基本醫療保險有關問題的通知（威人社字[2013]87號）[Z].2013.
[3]威海市人民政府辦公室.關于印發威海市推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合工作實施方案的通知(威政辦發[2013]48號)[Z].2013.
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1.1 經辦力量
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1.2.1 籌資標準。兩項制度的籌資總額均由個人繳費與財政補助組成。其中財政補助統一為280元。城鎮居民醫保個人繳費標準因個人情況不同而有所差別（見表1），新農合不分群體屬性，由市管理部門統一制定最低籌資標準，其中個人繳費70元（見表2）。
1.2.2 征繳流程。城鎮居民醫保收繳對象主要分為在校學生和居民兩部分，在校學生的參保繳費時間為每年9月，首次參保及續保繳費手續均由所在學校收繳，由學校相關負責人統一交至社保費征繳中心；普通參保居民于每年12月至次年3月底到所在的村（居）委會或鎮（街道辦事處）的人力資源和勞動保障所辦理參保繳費手續。逾期仍可繼續辦理參保繳費。城鎮居民醫保參保居民除在校學生外每人制發一張社會保障卡。
新農合集中繳費期為每年的11-12月，征繳工作主要由鄉鎮衛生院、所屬村委負責，以戶為單位進行管理，按村集中征收，征收后由鄉鎮衛生院直接錄入系統，征繳資金匯入財政專戶。征繳期過后不再辦理參保繳費等業務。
1.3 待遇標準
1.3.1 藥品及診療、服務項目目錄。城鎮居民醫保執行《威海市基本醫療保險藥品目錄》，包括1320種西藥、1176種中成藥、中藥飲片及部分醫院自制制劑；新農合實行全省統一的《新型農村合作醫療標準診療項目目錄》，包括764種西藥、363種中成藥及納入國家基本藥物目錄的中藥飲片。
1.3.2 住院醫療待遇。城鎮居民醫療保險一、二、三級醫院設不同起付標準與報銷比例，2013年最高限額為每人每年20萬元（見表3）。新農合鎮級、縣級、市級醫院設不同報銷比例，2013年最高限額為每人每年15萬元（見表4、表5）。
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1.3.3 門診統籌醫療待遇。城鎮居民醫保門診統籌包括門診慢性病和門診特定病種。高血壓病、冠心病等12種慢性病門診費用可報銷60%，每人每年最高支付限額180元。惡性腫瘤門診放化療等8種門診特定病種的門診醫療費用起付標準為300元，起付標準以上按住院比例報銷；其中慢性腎功能衰竭門診透析及器官移植手術后抗排斥治療實行定額結算，不設起付標準，報銷比例為80%。
新農合門診統籌包括普通門診及慢性病和特殊病種門診。參合農民在鎮、村兩級新農合定點醫療機構政策范圍內普通門診發生的費用報銷比例為50%，一般診療費報銷比例為80%。
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2 整合后保障能力提升
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2.2 住院報銷“兩高兩低”。參保居民住院報銷比例平均提高了5%，年度最高支付限額提高30%以上；三級醫院起付線下降20%，轉外就醫個人先期支付比例由20%下降到10%。
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2.5 參保居民生育醫療待遇向職工“看齊”。 將孕期檢查費和生育醫療費用全部納入保障范圍，參照職工生育保險定額標準報銷，進一步提高了居民生育醫療待遇，基本實現了個人生育醫療費用“零負擔”。
2.6 建立居民醫保與職工醫保相互轉接機制。方便參保人員自由流動和自主選擇，實現了居民醫保和職工醫保兩個層面的基本醫療保險制度無縫銜接。居民醫保轉職工醫保的具體折算標準為：按照一檔繳費的，居民醫保每足額繳費1年視同職工醫保繳費2個月；按照二檔繳費的，每足額繳費1年視同職工醫保繳費3個月。但視同繳費年限的部分，不計發職工基本醫療保險的個人賬戶。職工醫保人員轉為居民醫保時，連續繳費或者中斷繳費3個月內參保并補齊欠費（含政府補助）的，可自參保繳費之日起享受居民醫保相關待遇。如果中斷繳費超過3個月，就會產生醫保免責期，繳費滿3個月后才能享受相應的居民醫保待遇。
3 整合工作中存在的問題
3.1 整理重復參保居民信息工作量大。鄉鎮社保所和社區平臺雖已建立，但經辦和服務效率仍有待加強。由于農村居民的參保信息是紙質材料，沒有電子檔案，部分鄉鎮和社區工作人員在整理電子數據時，業務不熟練，存在信息輸入不準確的問題，核對時需要查閱紙質檔案，工作效率不高；參加職工醫保人員停保后未能及時退出職工醫保，無法參加居民醫保，需要逐一查找原因，退費時也需要做大量的解釋工作。
3.2 宣傳工作的力度、深度和廣度不夠。2014年是居民基本醫療保險實施的第一年，仍有較多的農村居民對參保、繳費、報銷等程序還不了解，導致錯過集中參保時間、轉院醫療費用無法報銷等問題。
4 工作建議
4.1 加大政策宣傳力度。一是以電視通告和滾動字幕的形式，向全市居民通告參保時間、參保程序、參保費用等；二是發揮社區居委會和鄉鎮勞動保障所的一線作用，組織經辦人員開展大型政策宣傳解讀和業務培訓活動；三是在繁華街道或廣場設置政策咨詢臺，向群眾發放宣傳資料，提供醫保政策咨詢；四是在學校門口或公告欄張貼《致學生家長的一封信》，讓學生和家長了解居民醫保政策的優越性；五是在定點醫院和定點藥店懸掛宣傳橫幅，并在居民集中居住地和市區公告欄上張貼通告以及入戶發放宣傳單；六是借助移動網絡平臺，編制短信發給全市居民。
4.2 完善鄉鎮社保所和社區平臺服務體系。鄉鎮社保所和社區經辦平臺是醫療保險服務的窗口，直接關系到醫保工作能否快速、穩定開展。完善平臺建設，規范經辦流程，加強業務培訓，一線醫保服務工作做好做實，為參保居民提供一個溫馨、便捷的服務窗口，提高居民的參保積極性和滿意度。
4.3 實現信息系統“兩網合一”。對原有信息系統進行整合，將醫保信息傳送系統、鄉鎮衛生院管理系統、村衛生室門診慢病系統統一在一個中心平臺上管理，建立實用共享、統一高效、互聯互通的社會保障信息系統。同時對村衛生室業務系統進行升級改造，將門診慢病定點醫療機構延伸到村衛生室，實現參保居民足不出村就可在村衛生室享受慢病報銷待遇，為參保居民提供更多方便。
[1]威海市人民政府.威海市居民基本醫療保險暫行辦法(威政發[2013]60號)[Z].2013.
[2]威海市人力資源和社會保障局,威海市衛生局.關于居民基本醫療保險有關問題的通知（威人社字[2013]87號）[Z].2013.
[3]威海市人民政府辦公室.關于印發威海市推進城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療整合工作實施方案的通知(威政辦發[2013]48號)[Z].2013.
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