醫療保險付費方式改革需從行政降價向分擔機制轉變

趙 云

（右江民族醫學院公共衛生與管理學院 百色 533000）

在醫療費用過快上漲和群眾普遍“看病貴”的形勢下，醫療保險付費方式改革不僅為大勢所趨，而且格外重要。2011年5月31日人力資源和社會保障部頒布《關于進一步推進醫療保險付費方式改革的意見》（人社部發[2011]63號），標志著城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險付費方式改革正式啟動。2012年4月12日衛生部、國家發展改革委、財政部聯合頒布《關于推進新型農村合作醫療支付方式改革工作的指導意見》（衛農衛發[2012]28號），標志著新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）付費方式改革正式啟動。“千呼萬喚始出來”，足以說明醫療保險付費方式改革的艱巨性。要深化此項改革，關鍵在于把握改革的階段性，并依據不同的階段制定不同的策略。

表1 衛生部門綜合醫院醫療費用與城鄉居民收入的增長指數表（1990-2012年）

圖1 衛生部門綜合醫院醫療費用與城鄉居民收入的增長指數圖（1990-2012年）

1 “看病貴”是當前我國衛生事業的主要矛盾

改革開放前30年，“看病難”是我國衛生事業發展的主要矛盾。所謂看病難，是指醫療機構對醫療服務的供給在數量、質量和結構上難以滿足人民群眾的需求，必然導致人民群眾“看不到病”（因數量不足）、“看不了病”（因結構殘缺）、“看不好病”（因質量不高）。因此，提升醫藥衛生服務供給效率，是改革開放前我國衛生事業發展的中心任務。改革開放后30年，“看病貴”是我國衛生事業發展的主要矛盾。所謂“看病貴”，是指醫療服務的價格超過了人民群眾的心理承受能力，費用超過了人民群眾的經濟負擔能力，即價格太貴或費用虛高，導致廣大群眾“看不起病”，群眾“該就診而未就診”和“該住院而未住院”的比例過高。因此，促進醫藥衛生服務公平分配，是改革開放后衛生事業發展的中心任務。

為了說明群眾“看病貴”的程度，我們將患者次均門診費用和次均住院費用與同期城鄉居民收入的增長幅度進行比較。具體辦法是將1990年的平均醫藥費用和城鄉居民平均收入設定為0，并以此為基數計算下一年的增長指數，然后將平均醫藥費用增長指數同平均收入增長指數進行比較。如表1和圖1所示，次均門診費用和次均住院費用2012年的水平分別是1990年的17.7倍和16.1倍，而2012年城鄉居民的收入僅為1990年的15.4倍和10.5倍，結果表明醫療費用現已成為城鄉居民“難以承受之重”。以農村居民為例，1998年12.0%的患者應就診而未就診，25.1%的患者應住院而未住院，原因為“老農合”已經崩潰而新農合尚未建立（第二次國家衛生服務調查分析報告）。所以，2000年WHO對成員國衛生籌資和分配公平性進行排序，中國位列191個成員國的倒數第四(188位)。2003年以后由于新農合的試點和推廣，農村居民該就診而未就診率和該住院而未住院率開始下降，但是至2012年這兩項指標仍分別高達5.3%和15.6%。這一方面說明我國農村醫療保險的補償水平仍然較低，難以滿足居民合理的醫療服務需求；另一方面說明我國農村醫療費用的過度上漲，抵消了社會醫療保險的補償功能（見圖2）。

圖2 農村居民因經濟困難未就診和未住院的比重（1993-2012年）

表2 海南省部分常規醫療服務項目價格調整表（2006）

2 解決群眾“看病貴”的兩條主要途徑

實際上，解決“看病貴”的問題，不僅是改革開放后衛生事業發展的中心任務，也是當前形勢下醫藥衛生體制改革的首要任務。然而，在問題的根源分析和治理路徑上，一直存在“政府主導派”和“市場主導派”的分歧和交鋒。所謂政府主導派，是指衛生行政部門，及主張政府舉辦和管制醫療機構的專家學者；所謂市場主導派，是指醫療保險部門，及主張政府購買醫療服務和放松醫療機構管制的專家學者。政府主導派以降低醫藥衛生價格為主要策略，力圖通過“行政降價”的途徑解決問題[1-2]；市場主導派以分擔醫藥衛生費用為主要策略，力圖通過“醫保分擔”的途徑解決問題[3-4]。本文分別以海南省和河南省洛陽市為例進行比較分析（見表2、表3）。

表2說明：行政降價措施實際上是從醫療服務“供方”角度設計的減輕患者醫療費用負擔的制度安排，有利于維護公立醫院公益性。但是，醫療服務行政降價必須具備兩個條件，一是必須以控制醫療服務成本為前提，否則行政降價會導致醫療機構運營虧本。因此，政府要在降低醫療服務價格的同時推出降低醫療服務成本的措施，例如藥品集中招標采購制度。二是如果醫療服務價格低于醫療服務成本，即醫療服務行政降價導致醫療機構政策性虧損，那么政府必須加大財政投入予以補償，否則醫療服務效率必然降低。目前，我國醫療服務的行政價格措施難以達到維護公益性的目標，主要是因為行政降價措施并未配套降低成本和財政補償的政策。

表3說明：醫療保險實際上是從醫療服務“需方”角度設計的減輕患者醫療經濟負擔的制度安排。醫療保險在補償住院費用的時候設置起付線、封頂線和報銷比例，是為了防范醫療服務需方“無病也治”的道德風險，以減少醫療資源的不必要浪費。醫療保險對不同級別醫療機構的補償水平不同，醫療機構級別越高，則補償比例越低；級別越低，則補償比例越高，這是為了防范醫療服務需方“小病大治”的道德風險，以助于形成分級醫療體系。總之，醫療保險不僅是一種醫療經濟風險的分擔機制，也是一種防范機制，更是一種醫療服務需求的調控機制。

從公立醫院公益性與醫務人員積極性均衡的角度看，市場主導派的醫保分擔策略要比政府主導派的行政降價策略更好。這是因為，行政降價是一種“堵”的策略，有利于維護公立醫院公益性，但是不利于調動醫務人員積極性，所以可以解決人民群眾的“看病貴”問題，但也可能導致人民群眾的“看病難”問題。相反，醫保分擔是一種“疏”的策略，不僅可以維護公立醫院公益性，而且不會犧牲醫務人員積極性，有利于人民群眾“看病難”和“看病貴”的兼治。可見，從這個角度看，醫保分擔機制比價格管制體制，不僅在價值上更可取，而且在實踐上更可行。

當然，任何政策和制度均存在原始版和優化版之分。實際上，政府主導派也在積極探索降低醫藥衛生服務價格而不降低醫藥衛生服務效率的途徑，這個途徑我們已經概括為公立醫院的“績效型行政化改革模式”，其主要思路是為防止價格管制政策導致醫療收入減少和醫療效率降低。政府在價格管制的基礎上采取財政補償和績效管理的制度安排，財政補償是促進醫療效率的“保健”因子，績效管理是促進醫療效率的“激勵”因子。因為價格管制以維護公立醫院公益性為宗旨，財政補償和績效管理以調動醫務人員積極性為宗旨，所以從理論上講兩者的組合可以兼治看病貴和看病難。然而，正如我們前期研究成果所示：價格管制和財政補償的“母體”是醫療服務“行政化”體制，而績效管理的“母體”是醫療服務“市場化”機制，兩者在性質和功能上均難以兼容：績效管理制度與價格管制政策搭配，難免演變為“反”激勵約束機制；績效管理制度與財政補償政策搭配，難免演變為“弱”激勵約束機制。

因此，為實現公益性和積極性均衡的公立醫院績效型行政化改革模式是一種政策徒勞，難以改變公益性和積極性的失衡困境，也難以改變看病貴和看病難的交替困境，反而將公立醫院引入計劃經濟的老路和陷入行政管制的災難。如表4所示，為了根治“看病貴”頑疾，政府必須將醫藥服務價格的行政管制政策轉變為醫藥衛生費用的醫保分擔機制。

表3 河南省洛陽市新農合住院費用補償標準（2011）

表4 解決人民群眾“看病貴”的兩種途徑

[1] 李玲.健康強國[M].北京：北京大學出版社，2010.

[2] 李玲，江宇.中國公立醫院改革——問題、對策和出路[M].北京：社會科學出版社，2012.

[3] 顧昕.全民醫保的新探索[M].北京：社會科學文獻出版社，2010.

[4] 顧昕.民生中國:新醫改的公益性路徑[M].昆明：云南教育出版社，2013.