法國社會醫療保險籌資模式的經驗與啟示

朱銘來 喬麗麗

（南開大學衛生經濟與醫療保障研究中心 天津 300071）

1 法國社會醫療保險概述

法國的社會醫療保險（Statutory Health Insurance ，縮寫為SHI）始于1945年。最初的保障人群為企業職工，后來逐步擴大到學生（1948）、職業軍人（1949）、農民（1961）、自由職業者（1966-1970）。1978年，針對沒有工作、未能參加強制性醫療保險的人，允許他們自愿參保，支付固定的保費。由社會保障總理事會承擔了低收入人群的籌資問題（相當于我國的醫療救助）。

2000年1月1日，法國正式實施《全民醫療保險法案》，為那些最貧窮的國民提供基本醫療保險，而不論他們的就業狀況。全民醫療保險的繳費取決于收入水平：應稅年收入低于一定水平的人免于繳納保費（最初規定為6600歐元，后調整為9020歐元），而高于此上限的人們需繳納應稅收入的8%作為保費。

SHI有三項保險計劃，分別覆蓋不同人群，被保險人及其家屬將根據職業和收入水平，選擇其中一項參保。這三項保險計劃分別是：（1）普通計劃，目前覆蓋5600萬勞動力人口及其家屬；（2）農業人口計劃，覆蓋360萬務農人員及其家屬；（3）自由職業者計劃，覆蓋非農的自雇藍領勞動者和白領專業人士，人數達340萬。2004年三項保險計劃通過立法建立統一的國家醫療保險基金，統籌管理使用。

法國的醫療費用總支出在2012年達到了2323億歐元，占GDP比重為11.6%。和其他發達國家類似，法國的醫療費用支出增長速度已經在很多年超過了GDP的增長速度，醫療費用支出占GDP比重在經濟合作發展組織（OECD）國家中目前排名第三，僅次于美國和荷蘭。

SHI在醫療費用總支出結構中扮演了至關重要的角色。如表1所示，長期以來，SHI在醫療費用總支出中的占比保持在70%以上，政府的專項衛生資金占比5%，其余為私人資金負擔。需特別指出的是，雖然SHI保障的醫療產品和服務的范圍非常廣泛，但并不是全民免費醫療，這一定程度上導致了88%的法國公民有補充性商業健康保險（VHI）。VHI在醫療費用融資中達到13.4%（其中，7.7%是相互保險協會提供，3.3%由商業保險公司提供，2.5%由福利機構提供），剩余的7%左右的費用才是個人自擔部分。

表1 法國醫療費用總支出的結構（%）

表2 強制性醫療保險的融資結構

2 社會醫療保險的籌資機制

在1946-1991年期間，SHI的基金主要來自于員工和雇主的工資和薪金，最初的繳費設有上限，后來取消了上限，并且繳費率呈穩步增長用以應對醫療費用的不斷上漲，但是該增長率快于社會保障的整體繳費率的增長。在1992-1997年，繳費率比較穩定，為雇員繳納收入的6.8%，雇主繳納員工總工資的12.8%。

2000年以來，法國開始嘗試擴大社會保障體系的財政基礎。以2010年為例，雇主的繳費率調整為13.1%，大體保持原有水平，但員工的繳費率已經從早期收入的6.8%降為0.85%，這被一般收入稅（CSG）所取代，該稅是在1991年引入，基于總收入而征收。CSG的繳費率依總收入的來源而變化。開始時，CSG實施雙重稅率，對資本所得和賭博來的收益則收取較高的費率，而對低收入人群設定相對比較低的費率，實際上是一種累進稅。CSG又具體分類：勞動收入的繳費率是7.5%（其中5.1%轉入到SHI），資本所得的繳費率為8.2%（其中5.95%轉入SHI），因賭博而獲得收入的繳費率是9.5%，退休金的繳費率是6.6%，福利津貼的繳費率是6.2%（比如病假和產假的津貼）。而無需繳納收入所得稅的低收入人群的繳費率降為3.8%。據法國稅務部門測算：將近一半以上的法國家庭需繳納CSG，這部分相當于勞動收入總額的5.1%，福利津貼總額的4.2%，總收入來源的3.8%。

此外，SHI的融資渠道還包括對制藥行業按稅率1%征收營業稅、廣告稅、藥品零售銳等。另一個融資方式是對營業額在760,000歐元以上的公司的污染行為征特種稅。 從表2中可以看出，SHI融資結構2007年與1990年相比最大的變化是一般收入稅代替雇員按工資繳費，成為融資項目的第二大項。SHI融資項目的多元化，而且部分與工資收入無關聯，使醫保基金不易受到工資和就業波動的影響。

SHI的融資結構比例保持相對穩定。2013 年雇主和雇員以工資為基數的繳費占到基金總收入的43%，而以全部收入為基數的CSG則占到基金總收入的33%，煙草酒精專項稅占比8%，養老社保等轉移支付占比8%。需特別指出的是，由于資金不足，政府的直接補貼部分大幅度下降。原因在于：近年來，法國社會保障的赤字日益增長，該赤字主要是由強制性醫療保險的赤字構成，為了解決該赤字，法國成立了社會保障債務融資機構，最初預計社會保障債務計劃13年后會結束，但是日益增長的赤字已經擴大了社會保障債務融資機構的償付能力上限。為了確保債務不會繼續過度增長，在2005年的社會保障融資法案中，任何新的債務要轉移到社會保障融資機構，必須伴有機構的收入增長，以確保在規定的時間里解決債務不擴張的問題。目前CSG的62%資金分配給了SHI，SHI每年增長額的70%的資金來自于CSG，而政府的直接財政補貼被嚴格控制。

3 法國籌資經驗的啟示

我國醫療保險的籌資需要把握以下問題：首先，基本醫療保險的保障水平一定要定位準確，不能過高，要避免超出財政支付能力而出現發達國家的“福利病”問題，避免制度陷入發展困境；其次，科學定位醫療保險水平后，選擇合理的籌資模式，避免因收入的不合理分配而使社會經濟的發展受到限制；再次，要尋求多渠道的基金籌資來源，確保基金充足，保證醫療保險制度的可持續、健康、穩定發展。

3.1 改革現行職工醫保繳費基數

改革開放以來，我國居民收入來源發生了很大變化，由單純的工資性收入轉變為以工資收入為主，轉移性收入、經營性收入和財產性收入同步增長的多元化格局。2013年部分大中城市居民工資性收入占總收入的比重已經低于60%，而經營凈收入和財產性收入占比已接近15%。因此，工資性收入已經不能真實全面反映某一個人或家庭的經濟水平和能力，而單純以工資性收入作為醫保的繳費基數也變得有失合理和公平。需特別強調的是，單純以工資為主要收入來源的階層往往是中低收入階層。如果將資本利得等其他收入納入繳費基數，整體繳費率就可以下降，也可緩解低收入人群的繳費負擔。

另外，單純以工資為繳費基數，使得基金的收支平衡很大程度上依賴于工資收入增長與醫療費用增長之間的關系，基金收支失衡的風險將過度集中。因此，將工資外收入納入繳費基數，不僅可以增加籌資的公平性，而且可以拓寬籌資渠道，減少基金長期運營風險。正規就業部門的參保人，由于收入穩定，便于監測，因此各發達國家早期通常多以工資收入作為其繳費基數。近年來隨著基金管理和征繳系統的日趨成熟，包括法國在內的許多國家，實現了繳費基數由單一工資向全部收入的轉變。

3.2 完善非正規就業人群籌資模式

城鄉居民收入狀況比較復雜，有些雖沒有正規職業和工資收入，但有大量資本利得或通過自己創業積累了財富，有些資源稟賦少，創造財富的能力低，全部按照統一的金額繳費，既不符合社保基金籌資的橫向公平和縱向公平，也不利于擴大籌資來源，增加基金的財務穩定性。可以借鑒法國等發達國家的經驗，以綜合收入和資產為基數進行繳費，或者按照收入、財產、年齡、性別、生活水平等進行綜合評估，確定居民的繳費點數。繳費基數或點數確定下來之后，繳費率或每點固定繳費金額以及政府補貼比率可以保持不變，而每年的籌資總額會隨著經濟發展自然平穩增長。

目前我國單純依靠城鎮住戶調查的方式很難獲取到居民特別是高收入階層居民真實的收入信息，盡快建立和完善居民收入和資產的普查制度和核心數據統計報告制度，是當務之急。

3.3 探索開征特種稅等其他籌資來源

國際上將特種稅收用于社會醫療保險的做法值得借鑒。因為特種稅收通常不是基于居民收入的，即使居民收入增長沒有趕上醫療服務價格增長，特種稅收的增長也可以適當彌補籌資缺口，保持基金充足穩定。特種稅收的設置可以選擇與醫療衛生和居民健康密切相關的行業，如煙草稅、環境污染稅（費）、藥企特種營業稅等。我國統計資料顯示，2013年醫藥產業實現主營業務收入21682億元，同比增長17.9% ，實現利潤總額2197億元，同比增長17.6%。而2013年1-10月份，煙草行業實現稅利8540.7億元，同比增長11.0%。估計全年稅利接近萬億元，如果上述兩大產業的稅利按5%提取，可為醫保基金補充600億元左右的收入，相當于目前城鎮醫保基金統籌部分的10%左右，作用應該還是相當可觀的。

[1] Chevreul, Karine et.al. 2010. Health Systems in Transition France: Health System Review, The European Observatory on Health Systems and Policies, World Health Organization.

[2] Thomson, Sarah et.al. 2013. International Profiles of Health Care Systems, The Commonwealth Fund.