基本醫療保險參保住院患者個人費用負擔分析

崔 斌 王麗莉 范長生

（1北京大學公共衛生學院 北京 100191；2中國醫療保險研究會 北京 100716）

醫藥費用上漲過快，個人負擔過重是當前社會各界普遍關注的問題。跟蹤分析基本醫保參保病人的醫療費用及個人費用負擔情況，分析醫保政策變化對基金以及病人負擔的影響，對制訂有效的醫療服務管理措施、合理利用衛生資源、抑制醫療費用快速增長并減輕參保人個人負擔具有積極意義。

1 資料與方法

本文研究數據來源于“2013全國基本醫療保險參保住院患者醫療服務利用調查”。該調查以統籌地區為單位，用機械抽樣的方法按比例抽取各樣本統籌地區醫療保險經辦信息系統中城鎮職工和城鎮居民參保住院患者病例。每省抽取省會城市、1個地級市和2個縣級統籌地區，分別按2012年度參保住院患者總人次2%、5%、10%抽取數據。調查數據內容主要包括參保人員住院基本信息和住院醫療服務項目費用明細清單兩部分。

2013年調查共涉及全國29省（自治區、直轄市），有效樣本城市60個，其中直轄市、省會、地級市和縣級市分別為4個、22個、19個和15個；共抽取有效住院病例39.7萬人次，約占全國參保住院患者總數的0.80%；涉及醫院約4300家，其中三級、二級、一級和鄉鎮/社區醫院分別占16.8%、27.4%、35.1%和15.3%。為了更準確地反映疾病治療和用藥的總體情況和比較各地區、各級城市和各級醫院之間的差異，采用了統一的規則將樣本數據按抽樣比例進行放大，并外推到全國。

2 結果與分析

2.1 參保病人總體醫療費用負擔分析

（1）總體住院費用增長迅速

2012年全國參保患者住院享受待遇約4945萬人次，比上年增長29.45%；其中職工醫保占69.22%，比上年增長14.87%；居民醫保占30.78%，比上年增長71.67%。2012年全國參保患者住院總費用約4253億元，比上年增長35.62%。其中，藥品費用2006億元，占47.14%；診療項目1641億元，占38.56%，醫用材料573億元，占13.48%。醫用材料費用占住院費用的比例持續增長，而診療項目費用基本與上年持平。

2012年全國參保住院患者的次均住院費用為8601.42元，比2011年增長4.77%。其中職工醫保為9731.51元，比2011年增長9.94%；城鎮居民醫保為5910.93元，低于城鎮職工水平，且比2011年下降0.51%。

（2）住院費用總體分布呈左偏態，萬元以上病例約占1/5

和醫療費用的一般分布形態類似，基本醫保住院患者的次均住院費用呈明顯的左偏態分布，絕大部分病例的住院費用在1萬元以下，占住院病例總數的78.03%，住院費用在1萬－2萬元之間的病例約占14.45%，在2萬-3萬元之間的約占3.22%。在3萬-5萬元之間的占2.44%，5萬-10萬元之間的占1.55%，10萬元及以上的僅約占0.21%。

如圖1所示，2012年0-5000元組和5000-10000元組病例所占比例要小于2011年，而萬元以上病例占比則要高于2011年，增長了約1.7個百分點，且5萬元以上超高費用病例占比增長了0.22個百分點。

（3）住院費用負擔集中度高，費用最高20%病例累計住院費用占近60%

圖1 2011與2012年基本醫療保險住院患者住院費用的頻數分布比較

圖2 2012年參保住院患者病例數與住院費用的累計百分比分布

按住院費用從高到低進行排序，分別計算累計住院病例數和累計住院費用。如圖2所示，住院費用最高的前10%病例（費用約在1.5萬元以上），費用累計達42%左右，住院費用最高的前20%病例（約在1萬元以上），費用達57%左右，而住院費用最高的前40%病例（約在6000元以上），超過了75%，余下60%左右的病例，費用不到25%，充分說明了住院費用的聚集性，亦即，基本參保住院患者40%以上的醫療費用集中于10%左右費用超過1.5萬元的病例。

2.2 醫保基金對醫療費用的補償情況

（1）醫保基金平均實際支付額隨著醫療費用水平的上升而上升

參保住院患者的例均基金實際支付額平均為5682元。城鎮職工醫保者例均實際支付額為6776.42元，高于城鎮居民醫保的3076.41元，具體如表1所示。

（2）高費用者的基金平均實際支付比呈下降趨勢

從實際支付比來看，參保住院患者的平均實際支付比為66.06%。職工醫保和居民醫保的平均實際支付比分別為69.63%和52.05%。從不同的費用段來看，職工醫保費用在5000－20000元之間的病例支付比最高；費用在5000元以下者，受起付線影響，低于5000-20000元組，而費用超過20000元以后，不論是職工醫保還是居民醫保，平均實際支付比呈下降趨勢，尤其是5萬－10萬元組及10萬元以上組，下降趨勢最為明顯。如圖3所示，分析原因，應該是很多地區制定了封頂線，費用超過了封頂線以后，醫保基金不再支付。

表1 2012年不同費用段參保住院患者醫保平均支付費用及實際支付比

圖3 2012年不同費用水平參保住院患者醫保平均實際支付比

表2 住院費用負擔五等分下住院人次和人均絕對費用負擔

2.3 個人費用負擔分析

參保住院患者的個人費用負擔主要由政策范圍內個人自付費用（以下簡稱“個人自付”）和政策范圍外個人自費醫療費用（以下簡稱“個人自費”）構成，除去醫保支付部分外，即為個人負擔費用部分。如先將所有住院患者的住院費用由低到高進行排序，計算總費用，將其由低到高分成五等份，分別計算每1/5中個人負擔部分所占的比例，這種方法能較真實地反映各部分住院費用負擔情況。

（1）最高1/5費用負擔的住院人次少，但對總住院費用負擔影響大

如表2所示，住院費用負擔最低1/5部分，住院人次占總住院人次的比例達到了55.95%，而最高1/5和次高1/5住院人次占比僅分別為2.30%和6.31%，盡管比例不大，但對總住院費用負擔的影響非常大。

（2）人均總絕對負擔和個人絕對負擔均隨醫療費用上升而迅速上升

如表2所示，最低1/5病人，人均總絕對負擔僅約為3075元，而最高1/5病人，人均總絕對負擔近7.5萬元，個人負擔盡管要明顯低于總負擔，但也呈同樣明顯的上升趨勢。

（3）不同費用段患者個人相對費用負擔比例呈現先降后升趨勢

如圖4所示，在不同住院費用負擔病人中，個人負擔比例呈現明顯的U型，即中間1/5住院負擔個人承擔比例最低，而最低1/5和最高1/5住院負擔個人承擔比例最高，比中間1/5高出約5-7個百分點。如將個人負擔分成政策范圍內個人自付和政策范圍外個人自費兩部分來看，可以發現，個人自付前4個組一直在下降，僅最高1/5組略有上升，而個人自費比例則占明顯的上升趨勢，尤其是最高1/5組上升幅度最大。

（4）高級別醫療機構個人費用負擔比例較高，且隨住院費用上升而增長

如表3所示，各級醫療機構個人費用負擔比例基本上都呈先下降再上升的趨勢。三級醫療機構個人自費比例最高，且有隨著住院費用上升而增長的趨勢，社區及鄉鎮醫療機構個人費用負擔最低。

圖4 住院費用負擔五等分下個人費用負擔變化情況

表3 不同級別醫療機構不同住院費用水平下的個人負擔比例（%）

3 討論與建議

（1）參保病人住院總體醫療費用負擔增長迅速，且住院費用負擔具有高費用聚集性。這與全民醫保釋放的就醫需求及新醫療技術的采用有關，同時也提示醫保部門要大力加強醫療服務管理，規范診療行為，控制費用不合理增長；合理界定待遇水平，防止泛福利化；加強基金預算管理和監管，注意分析基金收支格局變化，及時化解運行風險。

（2）參保病人高費用病例人次不多，但醫療費用負擔重。盡管超過1.5萬元的病例占比僅10%，卻集中了40%以上的醫療費用。這提示我們在堅持“保基本”的前提下，應該把關注重點放在若干費用高、負擔重的大病上，完善重特大疾病保障機制，這也是新時期全民醫保面臨的新任務。

（3）參保住院患者的個人負擔呈現先降后升的趨勢。這提示我們，下一步提升參保者待遇水平，應著眼于降低高住院費用者（如費用>5萬元者）的個人費用負擔，切實減輕大病所帶來的巨額醫療費用風險。可采取的措施有進一步提高報銷封頂線、落實大病補充保險政策等。

（4）高級別醫療機構對醫療費用負擔影響大。這提示我們要降低個人住院費用負擔，有必要制定適當的政策，完善首診、轉診、會診制度，引導參保人員常見病住院向基層醫療機構分流，同時，合理配置醫療資源，建立大型醫院輻射社區醫療服務模式，鼓勵大醫院利用自身技術優勢支援社區醫院，提升基層醫療水平，促使參保人員主動到基層就診，真正實現小病在社區，大病到醫院，康復回社區。這樣既節約了醫保基金支出，也減輕了參保人員的個人負擔。

[1] 中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見[EB/OL]. 中國政府網，http://www.gov.cn/jrzg/2009-04/06/content_1278721.htm，2009-04-06.

[2]周毅,何燕. 醫療費用的負擔形式與就醫行為的相關性研究[J]．現代預防醫學，2008,35(8):1464-1466.