上海醫藥分開改革思路探析

梁 鴻 孫曉明 張宜民 李 明 黃 煊 吳 俊 婁繼權

（1上海市浦東衛生發展研究院 上海 200129；2復旦大學社會發展與公共政策學院 上海 200433；3上海市浦東新區衛生和計劃生育委員會 上海 200003）

2009年新醫改以來，上海市貫徹落實國家醫改要求，提出了具有本市特色的“保基本、強基層、建機制、打基礎、管長遠、可持續”的醫改基本理念。公立醫院改革已成為本次醫改的深水區，上海市公立醫院改革的核心是“制度+科技”，以衛生信息化為手段，建立新的機制和模式，引導公立醫院進入公益性和運行效率相統一的發展軌道。實行醫藥分開改革、完善補償機制將有助于總體上減輕患者就醫經濟負擔，扭轉醫療機構行為，是漸進式改革過程中實現衛生行業公益性目標的突破口，在某種意義上關系到整體改革的成敗。

1 主要背景與政策

藥品的利益驅動客觀存在，導致藥品比例居高不下，藥品費用逐年升高。2012年上海市綜合性醫院、社區衛生服務機構出院病人藥品費用已分別達到4228.42元和2581.42元。藥品定價機制的不完善，藥品價格的虛高以及藥品的灰色利益，成為“看病貴”的主要原因之一，這些藥品趨利行為既損害了群眾利益，又違背了公立醫療機構的公益性和醫務人員的職業道德，阻礙了醫療衛生事業的健康發展。

根據《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）》相關精神，作為重要配套文件之一的《關于完善區縣公立醫療機構藥品供應管理的實施意見》，其意圖在于發展藥品現代物流，利用信息網絡技術和電子商務，實行集中采購和統一配送，構建區縣公立醫療機構藥品供應鏈體系。優化供應鏈管理，在降低藥品流通的總成本的前提下，降低區縣公立醫療機構運行成本，從經濟上實現“醫藥分開”。實行藥品收支分離和信息化全程監管，切斷公立醫院和醫務人員與藥品銷售之間的利益鏈條，遏制“以藥腐醫”。

圖 公立醫院醫藥分開改革擴大試點方案邏輯圖

2 上海市醫藥分開改革歷程

國務院《“十二五”期間深化醫藥衛生體制改革規劃暨實施方案》（國發[2012]11號）提出“以破除以藥補醫機制為關鍵環節，推進醫藥分開，逐步取消藥品加成政策”。

2.1 嘗試探索初步方案。從2012年1月起，研究和制定上海市公立醫院醫藥分開改革浦東新區試點方案。經歷“藥事服務費”“醫療技術服務費”“醫保基金承擔部分藥品加成，剩余提高診查費補償”“門診提高診查費，住院提高診查費、護理費、床位費”等多個方案測算研究，決定由4家新建三級甲等醫院先行試點。

2.2 四家郊區醫院試點。從2013年1月起，在華山北院、仁濟南院、瑞金北院、六院東院四家郊區三甲醫院分院實行醫藥分開改革，同時實行藥品集中采購、配送、藥房獨立等管理模式。截至同年12月底，4家新院執行新醫療服務價格共增加收入3237萬元，同期取消藥品加成減少收入6072萬元，總體補償率53.3%。

2.3 浦東新區擴大試點。2014年1月起，浦東新區統計分析全區范圍內各公立醫院2013年業務數據和藥品加成，研究制定上海市公立醫院醫藥分開整體改革浦東新區擴大試點方案。為避免價格洼地，在實施一年的基礎上，全市所有公立醫院全面鋪開實施醫藥分開改革。

3 醫藥分開改革擴大試點方案

3.1 基本思路。通過取消藥品加成，調整勞務價格，優化藥品供應鏈降低運行成本，適度增加醫療保障基金支出和財政補貼等改革措施，使居民就醫費用總體有所下降，公立醫療機構收入總體平衡、結構明顯優化，減少對“大處方”的趨利行為，轉變“以藥補醫”模式。既要強化政府責任和財政投入，又要充分發揮醫保基金支持力度，且醫療保障基金支出和財政補貼都在可承受范圍之內，其中價格調整是關鍵；同時調動醫院控制內部成本的積極性，鼓勵社會辦醫療機構參與改革，創造多贏格局。改革原理邏輯關系見圖。

3.2 測算與實施范圍。浦東新區區域范圍內的仁濟東院、曙光東院、一婦嬰東院、兒童醫學中心、東方醫院、上海市第七人民醫院等6家三級醫院，其中前四家為市屬三級公立醫院，后兩家為區屬；浦東新區區屬14家二級醫院，包括綜合性醫院5家、專科醫院7家、中醫院2家；浦東新區區屬45家社區衛生服務中心。

3.3 提價補償渠道。補償藥品加成所獲得的全部收入。根據上海市市醫改辦31個收費項目調價標準（提價診療項目聚焦具有普適性、綜合性的一般醫療服務項目，兼顧綜合性醫院及專科醫院，主要體現醫務人員勞務價值，包括門診/住院診察費、普通床位費、護理費、院際會診費等，具體幅度不等），提價后增加醫療收入補償占原有藥品加成的63%，剩余藥品加成缺口為37%，通過優化醫院藥品供應鏈分擔藥品加成的10%。根據醫保病人就診人次與非醫保病人之比為0.62:0.38，故醫保病人藥品加成缺口為17%，非醫保病人藥品加成缺口為10%。醫保病人藥品加成缺口全額由醫保基金承擔，自費病人藥品加成缺口由財政承擔。基本公式即：

藥品加成100%=價格調整補償63%+醫保補償醫保病人藥品缺口17%+財政補貼自費病人藥品缺口10%+優化藥品供應鏈10%。

3.4 藥品加成補償分析。基于以上擴大試點方案測算，浦東新區上述公立醫院藥品加成5.794億，通過醫療服務項目價格調整補償4.635億，醫保新增資金3917萬，財政新增投入資金6002萬，優化藥品供應鏈分攤成本5795萬。通過調價三級醫院補償率達到79.47%，二級醫院補償率達到79.69%，其中二級綜合性醫院達到69.83%，二級專科醫院達到179.68%，二級中醫醫院達到74.26%。

3.5 優化藥品供應鏈。建立涵蓋浦東全區的藥品采購、配送、使用、監管等全過程的公立醫療機構藥品供應鏈管理平臺，并與市平臺對接。全面整合商流、信息流、資金流和物流，實現藥品供應鏈從生產企業、供應企業、醫療機構到終端病人全程一體化管理，逐步建成透明、可控、可回溯的高效規范的藥品供應鏈體系，達到提高管理效益、減少差錯事故、保障用藥安全和降低采購供應成本的目的。

4 擴大試點方案利益分析與建議

4.1 各方利益分析。主要體現在四方面：

一是患者個人方面。由于通過31個診療項目調價，補償率為62.74%，剩余的37%無須患者個人支付，而是通過醫保、財政、優化藥品供應鏈進行補償，因此醫保患者個人、自費患者個人負擔減少。

二是醫保方面。醫保基金對醫保病人藥品減收部分進行全額補償。總資金需要9793萬，由于原本分擔其中的60%，需新增資金3917萬。

三是財政方面。需要對自費病人的藥品缺口進行補償，共需資金6002萬。其中市級財政補償2367萬，區級財政補償3635萬。

四是醫院方面。醫院通過優化藥品供應鏈，實行單一貨源、集中采購、量價掛鉤，控制內部成本，承擔藥品加成的10%，市級醫院承擔2200萬，區級醫院承擔3595萬。

基于以上分析，本研究認為擴大試點方案的主要優點表現在：與物價局新價格保持一致，容易通過聽證；提價幅度較小，病人普遍受益；醫保、財政補償缺口較小；優化藥品供應鏈，發揮公立醫院自身參與醫藥分開改革的貢獻。

4.2 幾點相關建議。分別為：

第一，浦東新區醫藥分開試點改革是上海全市公立醫院醫藥分開改革的擴大試點階段，建議市發改委（醫改辦、物價局）、市衛生計生委、市醫保局牽頭制定方案。

第二，財政對政策性盈虧醫院進行調整平衡。雖然總體上達到平衡，但是醫院個體之間存在差異。醫藥分開改革導致部分醫院政策性增收，而部分醫院政策性減收。市級醫院由市財政和申康發展中心對市級公立醫院進行調整平衡，區屬公立醫院通過補償機制改革中予以調整平衡。

第三，全市實施醫藥分開間隔不宜太長。浦東新區實施醫藥分開改革試點后，全市全面實施的間隔不宜超過一年，否則容易造成政策低谷，導致醫療秩序紊亂。

第四，因診查費、護理費、床位費漲價必須經歷聽證程序，由上海市發改委指導市、區物價行政部門舉行聽證會，下發調價規范性文件，以便向社會患者和媒體進行宣傳，減少改革阻力。

第五，加強對公立醫療機構的監管與評估。借助信息化手段對醫療機構診療行為進行實時監控，重點加強對醫療機構分解服務、空掛號、減少藥品配備、“大檢查”等違規行為的監管和處罰。

[1] 陳竺,張茅. 取消“以藥補醫”機制 深化公立醫院改革[J]. 求是, 2012: 35-37.

[2] 李晗. 公益性導向的公立醫院監督機制研究:以16個改革試點城市為例[J]. 中國衛生經濟,2012: 19-22.

[3] 上海市人民政府.《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013-2015年）》[Z].2012-12-26.

[4] 沈松泉,李軍. 藥品招標和醫藥分開改革的實踐與思考[J]. 中國醫療保險, 2012: 70-72.