厘清概念再談難和貴過度醫療銷蝕醫保績效

文/李建梅

李建梅上海市人力資源和社會保障局定點醫藥監管處處長

上海市醫療資源和醫療保障水平與西方發達國家并無明顯差距，參保病人自由就診，基本做到全民醫保，且醫保報銷比例已達到合理水平，但“看病難、看病貴”的聲音依然存在。

首先需要厘清基本概念，如：何為基本醫療，何為大病，何為小病，何為基本醫療保險，何為保基本，何為權利與義務對等。如果概念模糊，認識不清，不分條件、不設前提地提“看病難、看病貴”是一種誤導，有的甚至將“看病貴”的原因一味歸于“報銷比例低”，動輒提高報銷比例，甚至有的部門和媒體呼吁免費醫療，這種言論短期看是迎合了參保人的需求，但是將對醫保基金造成不可逆的影響，如果出現基金赤字，將會導致未來更大范圍、更大程度上的看病貴。這是對參保人的不負責任。

在厘清基本概念的前提下，再對“看病難、看病貴”進行分析，這種現象的確存在，主要表現為：一是看專家難，患者小病大治現象普遍、扎堆涌入大醫院，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。二是自費負擔重，在醫療保障水平基本到位的情況下，醫院不合理不規范使用大量自費藥品和醫療器械是造成病人醫療負擔重的主要原因。三是醫療費用增長過快，醫療費用增長速度超出社會發展速度和多數家庭收入增速。醫療服務不規范，導致參保患者并未真正享受到現有報銷比例帶來的好處。

究其原因，一是醫療資源配置不均，部分醫院發展無序，優質醫療資源相對不足與過度集中并存。二是醫院內部管理水平尚未到位，不能完全做到“因病施治、合理醫療”。三是公立醫院運行補償不足、公益性質未明確體現，醫院趨利行為仍舊存在。

因此，應按照深化醫改的總體部署，一是立足實際，合理制定并完善區域衛生規劃和醫療機構設置規劃；建立并完善分級診療制度，優化醫療服務體系，充分發揮醫保支付和管理的杠桿作用，引導患者合理有序流動，形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療模式。二是加強醫療費用尤其是自費費用的監管力度，促使醫院提高管理水平，逐步降低自費費用支付比例。三是加緊推進公立醫院改革，改變以藥養醫現狀，維護公共醫療衛生公益性，合理控制醫療費用增長速度。