看病難難在無序就醫看病貴貴在高值耗材

文/趙冠宏

趙冠宏首都醫科大學附屬北京友誼醫院醫療保險辦公室主任

作為醫療機構醫保管理者，對“看病難、看病貴”的直觀感受是很多人將矛頭直指處于第一戰線的醫務人員，由此造成醫患關系緊張持續升溫。因此，有必要進行理性分析，澄清社會對這個問題的誤解。

“看病難”實質上是無序就醫的外在表象，是對醫療資源的不合理利用造成的。正是由于無序就醫，大病小病往大醫院擠，三級醫院和專家的真正價值沒有發揮出來，很多重病患者反而掛不上號、約不上檢查，感慨“看病難”。這既與患者本身就醫行為不理性有關，也是出于對基層醫療機構醫療水平的不信任。主要原因如下：

1．隨著中國宏觀經濟持續穩定快速增長和政府對醫保持續的投入，城鄉居民醫療費用報銷水平不斷提高，居民增量消費開始更多地向醫療保健方面傾斜，更加注重自身的健康，從“要錢不要命”的階段過渡到了“要錢也要命”甚至 “要命不要錢”的階段。在疾病面前，主觀上講，即便是最窮困的病人也希望需求最好的專家取得最佳治療效果，這種心理預期的結果就是大家對大醫院好醫生不理性地追求。加之參保人就醫可持卡實時結算，就醫只需支付個人負擔費用，醫保支付費用由醫療機構墊付，這些惠民利民的政策大量釋放了參保人的就醫需求，在給其帶來便捷就醫體驗的同時也加重了看病難，門診醫療費用尤為突出并逐年攀升。

2. 分層級醫療的措施始終未跟進。醫療水平有限、人才缺乏、公信度不高等短板的存在導致基層醫療機構“守門人”的作用沒有充分發揮出來。而真正實現小病及慢病進社區需要政府部門多方聯動，如全科醫師的培養、設備等資源的投入及共享、醫保政策的支持及患者有序就醫，而只靠醫療機構間捆綁式的協作或聯合體等模式均不能從根本上解決醫療服務“下沉”及大醫院看病難等問題。如果不能解決上述問題，分級診療將是一紙空文，患者首診主動到基層社區更是無從談起。

“看病貴”問題則需要從以下三個因素分析：

從客觀因素看，與疾病譜的變化、患者老齡化、新技術的開展等有關，這屬于醫療費用的合理增長，不在本文探討之列。

從行為因素看，存在醫療行為不規范、參保人持多卡開藥、醫療機構存在過度服務、主管機構監管不到位等現象，這與相關利益各方的共識與職責不明有關，合理利用醫療資源是醫、患、保三方的共同責任，需要醫保、醫院、醫藥、患者“四方互動”。

從政策因素看，分析醫療費用結構不難看出貴在哪里。隨著對藥品價格的控制，藥品占比開始有所下降，而高值耗材則成為新的增長點。例如“冠狀動脈球囊擴張+支架植入”項目費用只需1500元，需要醫護技人員同時上臺，醫療技術要求高，醫療風險大，而相應的耗材如導管、導絲及支架費用高達幾萬元。高值醫用耗材作為醫療費用的重要組成部分，其價格的高低直接影響到醫療費用的高低。在所有醫療費用項目中，高值醫用耗材費用增長速度是最快的。據有關資料顯示，高值醫用耗材一般從出廠（或進口）到醫療機構銷售給患者，平均加價2-3倍，個別產品甚至多達十幾倍。因此，在繼續推行“取消藥品加成，設立醫事服務費”的同時，應盡快調整醫療服務價格，降低藥品及耗材不合理虛高價格，為此，有必要將高值耗材價格納入政府價格監管之中，進行必要的國家干預，建立高值耗材合理的價格體系和使用體系，進而降低醫療費用，緩解“看病貴”問題。