難和貴是綜合因素在醫院端的表現

文/鄭軍華

鄭軍華上海市第十人民醫院副院長

近年來，“看病難、看病貴”的呼聲不絕于耳，因此而引發的醫患矛盾和醫療糾紛層出不窮，醫患關系緊張已是不爭的事實，這給醫院和政府部門帶來很大壓力。

“看病難” 比較確切的意思是，病人看病就醫要走很遠的路、花費大量的時間、 耗費很大的心血，才能來到比較滿意的醫院或看上比較認可的好醫生。用衛生經濟學的概念表示，“看病難”就是看病就醫的地理可及性較差。從其成因及其表現形式看，“看病難”可分為兩種。

第一種是“絕對性”看病難。這是由于醫療資源絕對不足造成的“看病難”， 是因“缺醫少藥”而無法滿足基本醫療衛生服務需求的“看病難”。新中國成立 65年來，特別是改革開放以來，衛生事業取得了顯著成就，覆蓋城鄉的醫藥衛生服務體系基本形成，現在這種“看病難”往往發生在中西部經濟落后、交通不便、地廣人稀的偏遠農村地區。

第二種是“相對性” 看病難。是指由于優質醫療資源相對于居民需求的不足，患者去大醫院看專家“難”，尤其是看知名專家“難”。突出表現為：許多人看小傷小病也不去基層醫療機構就醫，而是紛紛涌到大醫院。門診看病“三長兩短”：排隊掛號、交費和拿藥的時間長，醫生問診和檢查時間較短。病人入院、檢查、手術排長隊，抱怨連連；醫生連續工作、經常加班，苦不堪言。結果是患者不滿意，醫生不滿意。這是目前“看病難”的主要表現形式和特征。即便是在發達國家，長時間等待看病也是現實問題，非急癥病人幾個月看不上病的情況大量存在。與國外相比，我國患者如果在當地就醫并不算難。

“看病貴”的概念更復雜，涉及到看病就醫的費用以及醫療費用對家庭個人的經濟影響等方面的情況。

第一種是“個人主觀感受的看病貴” ?；颊咧饔^認為看病就醫所花的錢超過了自己的預期水平，或者認為所花費用與效果相比不太理想，錢花得不是“物有所值” 。高標準的需求是其因素之一。醫療行業有其特殊性，買電器可以量入為出，但最窮困的病人也希望尋求最好醫生的最佳治療效果。這種心理預期的結果就是傾其所有看病，這對多數人來說，導致的就是費用難以承擔。

第二種是“家庭無力支付的看病貴” ?？床【歪t的總花費超過了家庭支付能力而影響了正常生活，甚至因此花掉存款，賣掉家產，造成“因病致貧”“因病返貧”問題。這類“看病貴”實質上是經濟負擔過重而缺乏有效的社會醫療保障。

第三種是“社會無法承受的看病貴”。從社會發展角度看，全社會醫療費用的總水平呈不斷增長且增速居高不下的趨勢，如不能有效控制，當它超過了整個社會的承受能力時，就會影響經濟社會的可持續發展。

由此可見，看病難、看病貴有其客觀成因，但說到底是一種主觀感受，沒有也無法用一個明確的標準去界定。從某種意義上講，在社會發展的現階段，根本不可能使所有人都感覺“看病很容易、很便宜”，我們所能做的就是不斷找出路、 想對策，改革現行醫療體制，讓公眾在看病診療方面獲得更好的關照和更多的福祉，讓醫療保障覆蓋得更加公平和全面，

那么作為一名醫務工作者如何看待“看病貴”“看病難”呢？

首先需要肯定的是，我們國家解決了13億人口的健康問題，醫療技術在與國際先進技術接軌方面是所有行業中做得較好的，目前國外能夠做的手術我們也基本能做。人民的健康指數得到很大提高。這是醫療、醫保、醫藥行業共同努力的結果。然而，我國人口約占世界的20%，醫療衛生投入遠不能滿足需要。

先說看病難。從國內目前狀況來看，由于區域性醫療資源不足、小病擠大醫院等原因，造成大醫院看病排長隊、住大醫院沒床位等現象。一般而言，一名專家或?？漆t生每天只能看約40人次的門診病人，而大醫院通常是60到70個病人，醫生甚至連喝水的時間都沒有，上廁所都是小跑，經常要到中午1時才能吃中飯，下午六、七時下班。

再說看病貴。從診療費、手術費來說，我們國家也不貴。看病貴，其實貴在藥品、貴在手術耗材、高端診療設備?，F在一些藥品生產、經營企業為了追求利潤，不愿意生產、銷售老藥、便宜藥，甚至將一些老藥稍加改進，開發成新藥，價格就升上來了，醫院想進便宜藥、老藥，也進不到貨。

由于新技術的采用，有些醫療費用的增長屬于合理增長。以前醫生多靠手摸眼看發現腫瘤，一旦發現多是晚期。現在通過大量先進儀器和新診療手段的運用，早期疾病的檢出率大大提高，從而延長了病人生存期，相應治療成本要提高。比如現在國內外外科的發展以微創外科、精確外科和分子外科為方向，其中微創外科有腹腔鏡、3D腹腔鏡、單口腹腔鏡和機器人腹腔鏡，這些新技術讓病人的手術創傷降到了極點，具有傷口小、恢復快、創傷小的特點，但設備和耗材提高了醫療費用。內科學的發展是采用了消化道內鏡、支氣管內鏡、心梗的支架和房顫的消融、腎衰的血液透析等高精技術，使內科治療進入了新階段，極大地提高了心梗、肺衰、消化道出血等疾病的救治成功率，但同時也提高了醫療費用。譬如碰到一個呼吸衰竭的病人救不救？如果要救，必須上呼吸機機械呼吸，通過全身的藥物治療，部分病人會恢復，但會面臨著昂貴的醫療支出。肝腎衰竭的病人救不救？肝臟移植和腎臟移植是最優治療方法，但免疫抑制治療的費用非常昂貴。應該說改革開放30多年來，醫學的進步是神速的，與國際是接軌的，國人健康指數一直位居發達國家的前列就是最好的證明。

另外隨著人體耐藥性增加和病毒的變異，用藥也在變化。比如上世紀六七十年代用青霉素就能治好的肺炎，現在要用更大的量或者更好的藥才能治愈。有的病人因此認為醫生在亂收費。目前就診的急診老年患者，由于年齡大，多合并心血管、肺部、腦?；蛱悄虿。委煏r面臨著多次治療和搶救，多半一線低廉藥物無效或起效慢，致使治療費用上升。再如，我國60、70年代的人群多半使用過土霉素、四環素，在那個時代能夠用上土霉素和四環素已是非常好的藥物，但不可否認的是這兩個藥物的使用造成這一代人的牙齒發育不正常，很多人都留下了灰色或黃色的牙齒。慶大霉素很便宜，治療效果也不錯，但很多兒童使用后留下了耳聾，如果讓家長選擇，是不會選擇這樣的藥物的。所以，我們一直說低廉藥物是一把雙刃劍。藥物是治療疾病的重要武器，但藥物都有副作用。因此，醫生在選擇時除了考慮價格外，還要考慮是否能夠治好病人且將對病人的損害降至最低點。藥物學的發展是不斷地提高藥物的治療作用，不斷地開發耐藥菌的治療效果，不斷地減低藥品的毒副作用。比如外科學分子外科的發展，尤其是腫瘤的靶向治療，藥物很貴，但確實能夠延長病人的生存期。醫學的發展是不斷地挑戰生命的極限，不斷地攻克生命的禁區，在提高療效的同時，確實也使治療費用有所提高。

看病難、看病貴是一個普遍性的問題。解決看病難、看病貴是一項大的系統工程，需要下大力氣。

對醫院來說，一定要以員工為主，形成一個寬松、向上的“無為而治”環境，向患者提供規范、科學、嚴謹的醫療服務；對于醫務工作者,要以患者為主，“在為病人服務中尋求快樂和實現自身的價值”；對患者而言，當醫院和醫務工作者自覺地把病人的難處作為服務重點，把病人的需要作為服務內容，把病人是否滿意作為衡量服務質量尺度的時候，病人就是最大受益者。

作為社會輿論導向的新聞媒體,應該正確認識“看病難”“看病貴”問題, 正確引導社會輿論：把政府投入不足的真相告訴社會，把醫院福利有限的真相告訴病人，把醫院進入市場的真相告訴人民，把病人不夠滿意的真相告訴醫院。

總之，醫療行業面臨著錯綜復雜的矛盾和嚴峻的挑戰，醫路漫漫其修遠兮，徹底緩解“看病難”“看病貴”是一個長期、艱苦而復雜的過程，需要我們不懈地努力和奮斗，更需要社會各界的理解和支持。