論我國精神衛生法的人文關懷思想

王 茹 王兆良

（安徽醫科大學， 安徽 合肥 230032）

我國《精神衛生法》自1985年起草以來，歷時27載，2012年10月26日第十一屆全國人大常委會第二十九次會議審議通過。該法是我國精神衛生領域的第一部法律，它立足現實，以解決當前精神衛生工作中患病人群龐大、救治水平偏低、服務人員緊缺、服務體系不健全等突出問題為要旨，既推動了我國精神衛生事業的發展，又凸顯了人文關懷理念。

一、用“精神障礙”替代具有歧視性的稱謂

“精神障礙”一詞不是從來就有的。很長時期內“瘋子”、“精神病”一直是精神衛生立法對精神障礙患者的常用稱謂。例如英國1774年的《瘋人院法》、1808年的《郡精神病院法》、1845年的《瘋人法》等，以及世界上第一部現代意義的精神衛生法——法國1838年的《精神錯亂法》。隨著社會的發展，尊重、維護精神障礙患者合法權益成為國際共識，“精神障礙”的內涵和外延也在不斷完善。當前國際臨床文件大都使用“精神障礙”一詞，例如1992年WHO頒布的《精神與行為障礙分類：臨床描述與診斷指南（ICD-10）》，以及1994年美國精神病學學會發布的《精神障礙診斷與統計手冊（DSN-IV）》。多國(地區)立法也傾向于選擇歧視性更小、更具包容性的稱謂，例如英國使用的“精神障礙”、我國臺灣使用的“精神疾病”，而避免使用“精神殘疾”、“精神病”以及“精神不健全”等概念。這種稱謂上的改變一是為了避免“疾病”或“病”本身導致的社會歧視以及給患者帶來的病恥感。二是從科學的角度看也更符合患者所呈現的生理、心理、行為多方面癥狀，更易為患者所接受。[1]“精神疾病”本質上指向傳統的生物-醫學模式。而《辭海》中“障礙”作為名詞時，指阻礙前進的東西。因此“精神障礙”從語義上可涵蓋生物、心理、社會環境等多方面的因素導致人體多維度的異常癥狀，更符合現代生物——心理——社會醫學模式。

我國醫學界早已使用與國際接軌的精神障礙分類表，除了上文提到的ICD-10以及DSN-IV，中華醫學會精神科學會2001年發布了《中國精神障礙分類與診斷標準（CCMD-3）》。然而我國立法在這一問題上并沒有統一。在精神衛生法頒布以前，《刑法》、《民法通則》、《行政處罰法》等法律及行政法規使用“精神病”概念，而在地方制定的七部精神衛生條例中，上海、北京、杭州、無錫使用的是“精神疾病”概念，僅寧波、武漢和深圳使用“精神障礙”概念。我國精神衛生法在國家法律層面上首次使用國際通行的“精神障礙”一詞。該法所稱精神障礙，是指由各種原因引起的感知、情感和思維等精神活動的紊亂或者異常，導致患者明顯的心理痛苦或者社會適應等功能損害。該概念既涵蓋了嚴重精神障礙患者，也包括輕型精神障礙患者,具有如下兩點意義：

第一，與立法目的相適應。精神障礙定義體現出一國的立法目的及文化背景，“主要關注非自愿住院和治療的立法可能會將疾病類別嚴格限制在嚴重精神障礙。而關注實際權益的立法則會盡可能廣泛地定義精神障礙以使所有精神障礙患者能通過立法得益。”[2]該法開宗明義：“為了發展精神衛生事業，規范精神衛生服務，維護精神障礙患者的合法權益，制定本法。”因此它不僅要維護精神障礙患者的合法權益，還肩負著促進精神衛生事業的發展以及規范精神衛生服務的使命。換言之，該法不僅關注我國1600萬的嚴重精神障礙患者，更關心1億多輕微精神障礙患者。[1]因此，精神障礙稱謂既科學合理，易為人們所接受，又有利于立法目的的實現。

第二，降低患者病恥感，減少《精神衛生法》實施的阻力。我國社會一直存在對精神障礙患者的歧視現象。例如網絡流行語“何棄療”就是“你有精神病，要去繼續治療”等具有侮辱性語言的代名詞。使用“精神障礙”這一名詞不僅凸顯了對這類特殊群體科學的、人性化的關懷，充分體現了對人的尊重，而且有利于社會大眾對該類疾病的認知和理解，從而減少患者的排斥心理，促進《精神衛生法》的實施。

二、精神衛生服務體系人性化，促進患者早日回歸社會

《經濟、社會、文化權利國際公約》第12條規定“人人有權享有能夠達到的最高的體質和心理健康的標準”。該條被國際社會理解為人類健康權的宣言。健康權益是精神障礙患者最基本的權益，精神衛生法首要目的就是保障患者健康權益。考察一國精神衛生服務是否人性化，是否充分考慮患者的需求，能否保護患者健康權益可以從以下三點衡量：

一是可用性，即必須有“經過培訓的醫務和專業人員”提供充足數量的服務。為了改善我國精神衛生專業服務人員不足、藥物缺乏、患者的就醫率較低的現狀，該法第五章從人、財、物三方面規定了一系列保障措施。人力方面，該法規定開展精神障礙診斷、治療活動必須有與從事的精神障礙診斷、治療相適應的精神科執業醫師、護士。醫學院校應當加強精神醫學的教學和研究，按照精神衛生工作的實際需要培養精神醫學專門人才，為精神衛生工作提供人才保障，并且要改善精神衛生工作人員的工作環境，保障他們的合法權益。物力和財力方面，國家要求各級人民政府建立自下而上的精神衛生服務體系，特別要加強基層精神衛生服務體系建設，保障城市社區、農村基層精神衛生工作所需經費。基層精神衛生服務體系主要包括四種組織，即基層精神專科醫院和設立精神科的綜合醫院、社區衛生服務機構和農村醫療衛生機構、精神障礙社區康復機構、基層疾病預防控制機構等。

二是可及性，即患者的經濟能力能夠負擔所接受精神衛生服務，并且愿意主動接受服務。據統計，2011年精神障礙在我國疾病總負擔中排名居首位，約占疾病總負擔的20%，但是各級財政對精神衛生的投入僅占當年衛生總投入的2.3%。[1]因此增加精神衛生投入成為立法者及社會關注的焦點。《精神衛生法》遵循了促進基本公共衛生服務逐步均等化的目標，要求各級人民政府將精神衛生工作經費列入本級財政預算。制定了以需求為基礎的服務配置標準，將有限的資源更多的分配給城市社區、農村基層、貧困、邊遠地區。此外還為嚴重精神障礙患者提供各種精神衛生社會保障，包括免費的基本公共衛生服務、醫療保險、醫療救助等，以提高精神衛生服務總體的可及性，同時也體現出國家對弱勢群體的深切關懷。

三是可接受性，即精神衛生服務要符合醫學倫理，并與本國社會風俗、文化傳統相適宜。自上個世紀60年代美國發起“去機構化”運動以來，“廢除精神病院，促進精神障礙患者回歸社會”成為國際精神衛生事業的發展方向。WHO建議各國逐步關閉該類型的設施，而建立以社區為基礎的服務，將心理健康納入初級保健服務和一般的醫院提供的服務。[3]我國是傳統的農業大國，精神衛生事業起步晚，發展緩慢，社會對精神障礙的接受度不高。立法者充分考慮這一國情，不僅特別強調要加強基層精神衛生服務體系建設，構建基于社區和基層的精神衛生服務體系，同時呼吁社會各界尊重、理解、關愛精神障礙患者，為精神障礙患者接受治療和回歸社會營造和諧的氛圍。該法還從住房、就業、婚姻、社會保障等方面著手，幫助康復患者實現社會角色的回歸。

三、尊重患者知情權和同意權

知情同意權貫穿醫療活動的始終，是其他權利的基礎，包括知情權和同意權，其目的是限制醫生權力，維護患者自由和尊嚴。知情權是同意權的前提，同意權是知情權的目的。《保護精神疾病患者與改善精神衛生保健的原則》（以下簡稱MI原則）規定，知情同意系指以患者理解的形式和語言適當地向患者提供充足的、以下方面情況后，在無威脅或不當引誘情況下自由取得的同意：（1）診斷性評估；（2）所建議治療的目的、方法、可能的期限和預期的益處；（3）可采用的其他治療方式，包括侵入性較小的治療方式；（4）所建議治療可能產生的痛苦或不適、可能產生的風險和副作用。《精神衛生法》規定患者有獲得以下信息并做出合理選擇的權利：

（一）獲取病案信息的權利

精神障礙者應該擁有法定的權利，自由和充分地獲取保存于精神衛生機構和精神科專業人員處的關于自己的臨床記錄。這項權利受MI原則第19條等一般的人權準則的保護：“患者（在本條原則中包括原患者）有權查閱精神衛生機構保存的關于他或她的病歷和個人記錄”。然而，在一些特殊情況下，透露患者的臨床記錄會給其它人的安全帶來威脅，或嚴重損害該患者的精神健康。例如，向某些合并其他嚴重疾病（如癌癥）的患者透露臨床記錄，可能導致其情緒不穩定，不配合治療，甚至造成傷人傷己的嚴重后果。因此在許多司法實踐中授予專業人員扣留這部分記錄的權利和責任。因此，對此項權利可加以限制，以便防止嚴重損害患者的健康和避免危及他人的安全。醫療機構可將相關文件送交患者的監護人，由其代為行使查閱、復制權。

我國《侵權責任法》第61條規定，“患者要求查閱、復制病歷資料的，醫療機構應當提供”。《精神衛生法》第47條確認了精神障礙患者及其監護人對病歷的查閱、復制權，但同時規定“患者查閱、復制病歷資料可能對其治療產生不利影響的除外。”這無疑是立法上的進步。然而，有學者認為，本條中“對治療產生不利影響”的含義過于寬泛，如此，患者本人查閱、復制病歷的權利很容易被剝奪，“在精神障礙患者強制住院治療制度中，患者如不能查閱和復制自己的病歷，就無法質疑醫療機構的強制收治的決定，也無法通過訴訟保護自己的權益，是對患者救濟權利的變相剝奪。”[4]我們認為，該條只是對患者在特殊條件下的權利限制，而并非對監護人的限制，因此完全可以由監護人或者律師代為行使病歷的查閱、復制權。根據《侵權責任法》過錯推定原則的情形規定，患者有損害，因隱匿或者拒絕提供與糾紛有關的病歷資料，推定醫療機構有過錯。因此，為避免該規定淪為“變相剝奪患者救濟權利”的手段，以及醫院由于執行該規定卻被推定承擔過錯責任的可能，法律應當制定詳細的程序，并明確以下問題：（1）列出拒絕向患者提供信息的各種特殊情況；（2）應由專業人士以書面形式提出拒絕向患者提供信息的理由；（3）患者及其監護人有上訴的權利。

（二）獲知診療信息的權利

患者具有獲知診療信息的權利，是基于醫患信息不對稱以及防止非法侵襲性醫療行為的必要。由于精神疾病的治療更具有侵襲性，并且精神障礙患者更易處于意志不自由的狀況，因此嚴格規定醫務人員的告知義務，是保障患者知情同意權的基石。該法從三個層面規定了醫院的告知義務：

第一，一般情況下只需向精神障礙患者或者其監護人告知治療方案和治療方法、目的以及可能產生的后果，而不需要獲得患方嚴格的書面同意。

第二，特殊治療措施的告知義務。第43條規定了兩種治療措施：（1）導致人體器官喪失功能的外科手術；（2）與精神障礙治療有關的實驗性臨床醫療。實施這兩項治療措施，應當向患者或者其監護人告知醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得患者的書面同意。無法取得患者意見的，應當取得其監護人的書面同意，并經本醫療機構倫理委員會批準。

第三，該法第40條規定了醫院實施保護性醫療措施的事后告知義務。

（三）獲知權利的權利

享受權利的前提是對相關權利的知曉。該法第37條規定，醫療機構及其醫務人員應當將精神障礙患者在診斷、治療過程中享有的權利，告知患者或者其監護人。這些權利除了病案查閱、復制利、知情同意權，還包括第46條規定的通訊會見權、要求再次診斷和鑒定、依法提起訴訟等權利。

四、住院制度人性化

自《精神衛生法》的草案出臺以來，學界及社會媒體關注度最高的是與“被精神病”問題密切相關的非自愿住院制度，而忽視了精神衛生法最大的亮點，即自愿住院制度。實際上非自愿住院制度僅僅覆蓋1600萬的嚴重精神障礙患者，而我國近1億的患者是有自知力的輕微精神障礙患者。這些患者有能力理解疾病的性質以及決定最適合自己的治療方式，因此應當給予其自主選擇的權利，也只有維護好這一部分人群的合法權益，才能彰顯出精神衛生法的福利性及社會性。因此精神衛生法“以自愿住院制度為原則，以非自愿住院制度為補充”的制度設計體現出以人為本的精神。

（一）自愿住院原則

我國自愿住院原則淵源于MI原則第15條，即一旦某人需要在精神衛生機構中治療，則要盡一切努力以避免非自愿入院。自愿住院的精神在于充分知情以及自主決定。自主和知情同意應是絕大多數精神障礙患者治療和康復的基礎。[2]自愿住院制度具有以下要點：

第一，入院時患者具有行為能力。行為能力是指存在作出決策或參與行為過程的精神能力。行為能力是知情同意以及行使選擇權的前提，自愿入院制度推定患者有行為能力，除非有相反證據加以證明。行為能力是醫學概念，應當由專業醫務人員判定。

第二，患者充分知情。

第三，患者做出同意決定。患者在充分知情后有同意入院以及治療的權利也意味著具有拒絕治療的權利。如果患者被判定有行為能力而做出同意決定，那么其拒絕的決定也應得到尊重。對于同意入院和治療的應將同意決定記載在患者的醫療記錄中并對患者實施自愿入院制度。對于拒絕入院和治療（包括出院）的應將后果向患者解釋清楚并同意其出院；如果自愿入院患者在治療過程中被診斷為符合非自愿入院的標準，則患者自由出院的權利將要受到限制。

我國《精神衛生法》規定“精神障礙的住院治療實行自愿原則”，即精神障礙患者的住院治療將同其他疾病患者的住院治療一樣，原則上都要根據患者的意愿進行，這是知情同意原則在我國精神衛生法上的體現。自愿住院原則包括：（1）自愿診斷，即除法律另有規定外，不得違背本人意志進行確定其是否患有精神障礙的醫學檢查；（2）自愿治療，即在患者充分知情和同意的情況下實施治療措施；（3）自愿出院，即自愿住院治療的精神障礙患者可以隨時要求出院，醫療機構應當同意。

（二）非自愿住院制度

根據該法第30條之規定，非自愿住院包括以下幾個要件：（1）嚴重精神障礙患者；（2）已經發生傷害自身的行為，或者有傷害自身的危險的；（3）已經發生危害他人安全的行為，或者有危害他人安全的危險的。所謂嚴重精神障礙，是指疾病癥狀嚴重，導致患者社會適應等功能嚴重損害、對自身健康狀況或者客觀現實不能完整認識，或者不能處理自身事務的精神障礙。（1）與（2）)組合，稱“救護性”非自愿住院；（1）與（3）組合，稱“保安性”非自愿住院。非自愿住院制度與以下問題存在沖突與協調：

1．非自愿住院制度與患者人身自由

非自愿住院制度不可避免與患者人身自由相沖突，“強制醫療本身即是一種剝奪人身自由的行為,精神病院在治療過程中實行的是封閉式管理,患者在精神病院無人身自由可言,特別是將健康的人強制送往精神病院進行治療,更是對其人身自由的非法剝奪。”[5]這也是反對該制度者最主要的立論依據。對此學者多從個人利益與公共利益衡平的角度予以辯護，即認為當精神障礙患者有可能危害到公共安全時就應當對其權利有所限制，以調和兩種利益的沖突。

自19世紀精神病被科學的對待以來，人們一直在探尋這類疾病的發病機制，然而直至今天，醫學界仍然沒有從根本上把握它的規律。恩格斯說：“自由不在于幻想中擺脫自然規律而獨立，而在于認識這些規律，從而有計劃地使自然規律為一定的目的服務。無論對外部自然的規律，或對支配人本身的肉體存在和精神存在的規律來說，都是一樣。”[6]從這個意義上來說，在當前的醫療條件下，精神障礙患者對于精神疾病而言是沒有自由可言的。認為給予他們人身自由就是符合其最大利益的觀點不過是“幻想”。對于精神障礙患者而言，真正的自由不是身體上的，而是擺脫疾病、情感等非理性因素的束縛，或者把握自身疾病的規律，使之不再阻礙其理性和尊嚴的生活。因此我們認為，非自愿住院制度的正當性正是為了維護精神障礙患者的自由和尊嚴。另一方面，強制嚴重精神障礙患者入院治療將有利于推動精神醫學的發展，加速人們對于精神疾病規律的把握，從而推動全人類身心健康發展。

當然為防止非自愿住院制度成為任意的和非法的剝奪患者人身自由的工具，我國法律做了相應的制度設計：（1）對于救護性非自愿住院，監護人不同意的，醫療機構不得對患者實施住院治療；（2）對于保安性非自愿住院，患者或者其監護人對需要住院治療的診斷結論有異議，不同意對患者實施住院治療的，可以要求再次診斷和鑒定；對再次診斷結論有異議的，可以自主委托依法取得執業資質的鑒定機構進行精神障礙醫學鑒定；（3）患者或者其監護人、近親屬認為行政機關、醫療機構或者其他有關單位和個人違反本法規定侵害患者合法權益的，可以依本法第82條規定行使司法救濟權。

2．非自愿住院制度與強制醫療制度

《刑事訴訟法》第248條規定“實施暴力行為，危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全，經法定程序鑒定依法不負刑事責任的精神病人，有繼續危害社會可能的，可以予以強制醫療。”從概念上來看，兩者都具有非自愿性，但兩者本質不同。

（1）正當性理由有所區別。強制醫療是從社會防衛的角度對觸犯刑法但按規定不負刑責的精神障礙患者予以的替代懲罰制度；而非自愿住院制度雖然具有社會防衛之目的，但更多是從維護精神障礙患者健康權益方面來考慮。“這種強制性醫療措施并不是建立在對違法行為的懲戒和制裁的基礎之上的；相反,它是對精神障礙者所采取的保護性措施,體現了對患者的關懷和尊重。”[7]

（2）適用條件不同。強制醫療制度包括以下幾個要件：1）客觀方面。行為人實施了危害公共安全或者嚴重危害公民人身安全暴力行為；2）主觀方面。行為人行為時是無刑事責任能力精神障礙患者；3）社會危害性。即精神病人有繼續危害社會的可能性。而非自愿醫療僅以病情的嚴重性及人身危險性為適用標準。

（3）送治主體不同。強制醫療因涉及公共利益的保護，有公權力介入；而非自愿醫療為精神障礙者的監護人、近親屬等主體，嚴格限制公權力機構的干預。[8]由此可見，非自愿住院制度更多從精神障礙患者的利益考慮，因此更具有人文精神。

五、關愛、理解和尊重精神衛生工作人員

值得注意的是，精神衛生法不僅強調對精神障礙患者的權益保護，還特別注意對精神衛生工作人員權益的維護，這既是對近年來頻繁發生的傷醫事件的回應，也是從我國精神衛生領域實際情況做出的充分考量。精神衛生工作人員是與精神障礙患者關系最為密切的群體，他們是我國精神衛生事業的基石。精神衛生人力資源對于法律的實施尤為重要，缺乏足夠的精神衛生專業人員或足夠的訓練，則提高精神衛生服務的基本目標就無法實現。精神衛生工作是一份高強度、高情感負擔、高風險性、低收入的職業。據統計目前我國僅有2萬名精神科醫師，而全國15歲以上成年人精神障礙總患病率高達17.5%，其中重性精神障礙為1600萬左右。[1]專業從事心理咨詢和心理治療人員的數量也難以滿足龐大的市場需求。并且有限的精神衛生人力資源還具有明顯向東部省份聚集的特征。[9]精神衛生工作人員長期面對情感、精神異常的病人，更容易為負面情緒所影響，也更容易遭受人格侵犯和人身傷害。由于精神科開藥檢查均較普通科室少，也沒有特殊的創收渠道，所以醫師待遇普遍較低。無論是精神專科醫療機構還是綜合醫療機構的精神科，規模、數量、編制都要比其他醫學學科差很多。[1]因此這一群體人才流失狀況更加嚴重，更需要職業保護。

該法從以下幾個方面體現出精神衛生工作人員的特殊關懷：

第一，精神衛生工作人員的人格尊嚴不受侵犯，有權獲得社會尊重。精神衛生工作人員是心靈的維修工，為人們的精神健康保駕護航，因此應當受到全社會的尊重、理解和關懷。然而諷刺的是，他們維護了別人的精神健康，可是自己的心理健康卻無人維護。在很多人眼里，精神衛生工作既沒“錢途”也沒“前途”，他們的付出并沒有得到應有的尊重，反而受到同行及病人的歧視與不理解。因此法律重申這一基本憲法權利，以呼吁社會對精神衛生工作人員尊重和關愛。

第二，精神衛生工作人員的人身安全不受侵犯，依法享受工傷待遇。由于精神衛生工作人員的工作對象多是限制行為能力人或無行為能力人，一旦發生醫院暴力，很難追究患者的法律責任。因此為使精神衛生工作人員享有相對安全和有保障的工作環境，法律規定精神衛生工作人員因工致傷、致殘、死亡的，其工傷待遇以及撫恤按照國家有關規定執行。

第三，精神衛生工作人員有權依法履行職責。依法履行職責既是義務也是權利。由于精神衛生工作常常會限制患者人身自由、通信自由，某些特殊治療還會損害患者的身體健康。如果不賦予精神衛生工作者的合法權利，則會妨礙正常的治療活動，造成一些不必要的糾紛。因此有必要保護精神衛生工作者依法履行職責的權利。

第四，加強對精神衛生工作人員的職業保護，提高待遇水平。該法要求縣級以上人民政府及其有關部門、醫療機構、康復機構應當采取措施，加強對精神衛生工作人員的職業保護，提高精神衛生工作人員的待遇水平，并按照規定給予適當的津貼。

值得注意的是，在《精神衛生法》中專門規定維護精神衛生工作者權益的內容，是我國所特有的，無論是《保護精神疾病患者與改善精神衛生保健的原則》，還是WHO發布的《關于精神衛生立法的檢查清單》均沒有提及相關內容。精神障礙患者和精神衛生工作人員是息息相關的兩個群體，忽視任何一方都會阻礙我國精神衛生事業的發展。在醫患關系尤為緊張的今天，這樣一條充滿人文關懷的法律，不僅溫暖了醫生，也將推動我國醫患關系更為和諧的發展。

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