訓練及非戰爭軍事行動致急性腰部疼痛影像學檢查分析及預防

鐘立清，李瑞斌，徐寅翀，孟凡龍

下腰痛是指后背的腰骶部的疼痛和不適感，可伴有或不伴有下肢的放射痛［1］。急性下腰部疼痛是軍人訓練及非戰爭軍事行動中脊柱損傷常見的主要臨床癥狀，影像學檢查在檢查腰部疼痛病因中顯得很重要。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年6月－2013年1月，863人均來自我院駐地某工兵團和三所軍事院校，訓練主要為新兵、新學員入伍、入學訓練及平時軍事、體能、業務技能訓練，非軍事行動主要包括參加地方抗洪搶險、雪災鏟雪等搶險救災和處置地方突發事件等活動。均為男性，年齡17～41歲，平均20.7歲，就診原因均為軍事訓練和非戰爭軍事行動時發生下腰部急性疼痛伴活動受限，其中部分患者伴單側或雙下肢串痛、麻癥狀。

1.2 方法 863人均行CR和(或)DR腰椎正側X線片檢查，其中384人加攝腰椎雙斜X線片檢查，106人加攝過伸過屈位X線片檢查，377人CT檢查，238人MRI檢查。

2 結果

863人三種影像學檢查結果:腰椎生理弧度改變(僵直、反弧、不同程度側彎)791人(91.7%)，軟組織挫傷病變(肌肉、韌帶)343人(39.7%)，椎間盤病變(膨出、突出、脫垂)307人(35.6%)，腰椎骨質不同程度創傷性改變36人［4.2%。其中單純椎體及附件骨折18人，椎體壓縮性骨折伴椎體滑脫4人，椎體和(或)附件骨折伴椎體滑脫、脊髓損傷14人］，先天性椎體發育異常151人(17.5%。其中先天性脊柱側彎畸形37人，骶椎或下椎體棘突隱裂82人，椎弓峽部不連和結構不良31人，先天脊柱裂伴脊膜膨出1人)，其他疾病26人(青年駝背等非創傷性改變疾病21人，強直性脊柱炎5人)。

本組中，CR或DR X線平片檢查顯示腰椎生理弧度改變791人，椎體滑脫18人;CR或DR及CT檢查36人腰椎椎體及附件骨折等創傷性改變，軟組織損傷101人;MRI檢查診斷骨損傷伴脊髓損傷18人，軟組織挫傷186人;影像學檢查陰性臨床診斷軟組織疼痛56人。

3 討論

脊柱作為人體運動的中軸，在骨關節損傷、軟組織損傷及有關脊柱疾患中均以腰椎為主，這是由于腰椎解剖結構，受傷時應力相對集中，腰椎活動度較大，周圍固定及保護結構差，故抗暴能力較弱［2］的結果。

軍人訓練和非軍事行動中致急性腰痛首選的是影像學檢查，影像學檢查可以了解的部位、程度，為臨床治療提供依據。X線平片、CT及MRI檢查各有其重要的臨床價值:①X線平片檢查是下腰椎疼痛診斷最基本的方法，其大部分病變通過腰椎正側位X線平片加雙斜位可以顯示其生理弧度改變及椎體創傷性改變的椎體及附件骨折、碎骨片、小關節滑脫、椎管狹窄、脊柱成角及椎體滑脫等，但難以顯示軟組織損傷及椎體后部骨性結構和復雜骨折，脊髓損傷難以做出全面正確的評價。②CT尤其是多層螺旋CT及三維多平面重組可以全面準確詳細評價脊柱創傷及骨折類型，可以清楚腰部軟組織損傷及顯示骨折骨折線及碎骨片的數目分布，準確顯示椎管、椎間孔狹窄、變形。椎管內碎骨片、血腫及硬膜囊和椎間孔的受壓椎體壓縮的程度也可通過三維重建多平面技術判斷，可以判斷脊柱的穩定性。③MRI對脊髓、神經根、椎間盤及其他軟組織損傷的診斷顯著優于 CT［3］。

本組患者影像學表現及病因分析:

3.1 腰椎生理弧度改變 腰椎弧度改變是腰疼患者的主要X線征象，腰椎損傷都可引起腰椎生理弧度的改變。本組863例，提示其腰椎弧度改變791人，改變率91.7%，生理弧度改變病因為腰椎損傷后疼痛性、保護性改變，改變主要為僵直、側彎和反弧，在影像學排除明確顯性病變后，臨床一般結合癥狀按急性腰扭傷進行診治。

3.2 急性腰部軟組織損傷 腰椎軟組織包含皮膚、肌肉、韌帶等脊柱椎體的固定結構，本組中單純軟組織損傷發生率為39.7%，主要為急性腰部扭傷及器械裝備刮碰傷，MRI檢查對此診斷率高，在平片等檢查排除骨損傷的情況下，應行MRI檢查，以明確有無軟組織損傷情況。

3.3 腰椎骨質創傷性骨折 腰椎創傷性骨折包含腰椎椎體壓縮性骨折(椎體壓縮楔形變形，皮質發生斷裂、皺折，脊柱后突成角等)椎體附件(椎弓、椎板、關節突、橫突、棘突)骨折，脊柱創傷必是系列損傷［4］，多伴有肌肉韌帶撕裂等軟組織挫傷，重者可數個椎體傷，使椎體間發生滑脫、脊髓損傷，嚴重者可造成截癱。腰椎骨質創傷性骨折多發生于大型設備的非戰爭軍事行動和有準備的帶裝備訓練中，主要是設備器械的撞擊損傷和墜落傷，新兵、新學員入伍訓練及平時訓練比較少見，主要見于器械訓練如單杠訓練中高處墜落傷。本組椎體及附件骨折、滑脫等創傷率為4.2%，除2人單杠訓練中高處墜落外，均為工兵團進行舟橋鋪橋和抗洪救災等非軍事行動時的舟橋或車輛等設備創傷所致。

3.4 椎間盤病變 包括椎間盤突出、膨出、碎裂等改變。本組中，椎間盤病變所致腰部疼痛比較高，腰椎間盤病變發生率為約占35.6%，其主要原因多在突然負重、急蹲、急起、快速彎腰、側曲或旋轉等使椎間盤壓力突發改變時所致，是腰椎急性損傷引發疼痛常見的病因。

3.5 先天性發育及其他疾病 本組病例中骶椎或下椎體脊柱隱裂、非外傷性椎弓峽部結構不良及不連、先天脊柱裂伴脊膜膨出共151人，青年駝背癥等非創傷性改變疾病21人，強直性脊柱炎5人。這些引起腰部疼痛可能由于椎體及附件使脊柱平衡穩定差，在短時間、高強度、高負荷運動中，其肌肉、韌帶及關節間結構平衡較正常人差，容易損傷致腰部疼痛，強直性脊柱炎是韌帶等組織的結締組織炎性病變不能適應高強度的動作所致。

軍事訓練傷是軍事訓練直接導致的參訓人員的組織器官功能障礙或病理改變，簡稱“軍訓傷”［5］，已成為部隊常見傷，也是造成部隊缺勤和部隊人員平時致殘的主要因素［6］。腰椎作為脊柱的重要組成部分，也是軍人訓練和非戰爭軍事行動中容易造成損傷部位，有統計表明脊柱損傷占軍事訓練傷住院總數的41.1%［7］，文獻曾報道新兵訓練致下腰痛患病率達30.27%［8］，其臨床癥狀和康復治療等往往是造成行動減員的重要原因，一旦發生嚴重損傷，將影響部隊戰斗力及受訓人員日后生活質量，其損傷率高、致殘率高，有些患者可造成終身傷痛和殘疾。損傷原因:①預防意識不強;②組織管理不科學;③技術動作失誤;④疲勞或帶傷訓練;⑤心理素質差;⑥兵種特點等有關［2］。本組訓練和非軍事行動中腰部急性損傷疼痛的通過影像學表現主要為急性的軟組織創傷和椎間盤源性疼痛，受檢者多為剛入伍的新戰士和新學員，其心理素質弱，平時在家體力勞動少，缺乏體能訓練，體能基礎差，訓練時技術要點掌握不到位，特別是自我保護和保健意識差［9］。羅正云等［10］分析訓練性下腰痛均存在明顯的軀干肌力失衡，在訓練及尤其是緊急行動時身、心缺乏充分準備以及防范意識差、缺乏系統和科學施訓等防護措施，身體素質尤其是腰部的椎體韌帶及肌肉的張力、彈性、韌性、椎間盤周圍保護能力差，在突然負重、急蹲、急起、快速彎腰、側曲或旋轉的情況下使椎體間固定結構急性失平衡發生損傷。因此，在訓練和行動中加強訓練傷預防知識宣傳和普及，加強心理和體格鍛煉，根據新時期、新入伍人員的特點，培養過硬的心理素質和身體素質，有組織、有計劃的科學安排訓練和行動，只有組織者和訓練者都能充分認識軍事訓練傷的易發因素和預防措施，才能有效減少軍事訓練傷，進而保持和提高軍隊院校和部隊的戰斗力［11］。

本組病例中先天性發育及其他疾病占一定比率(20.7%)，在入伍前就存在，平時癥狀不重或無癥狀，甚至本人不知，在高強度的訓練和行動后使其顯性致腰部疼痛，宋一平等［12］在調查100名強化訓練前椎弓峽部不連發病率達5.0%，建議新兵入伍和參軍入學體檢時應嚴格標準，增加脊柱攝X線片項目，可以有效地避免不適合部隊生活的患有嚴重的脊柱裂、椎弓結構不良、強直性脊柱炎等入伍.

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［12］宋一平，張發惠.新戰士100名強化訓練前后腰椎椎弓峽部斷裂情況調查［J］.中國臨床康復，2006，10(4):164-165.