胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的預測指標新進展

趙昊云，張 秦 綜述，吳元赭 審校

胎膜早破是指發生在正式進入產程前的胎膜破裂，它可發生于妊娠期的任何階段，包括發生在37周前者稱為未足月胎膜早破和發生在37周后者稱為足月胎膜早破。胎膜是預防上行性感染的天然屏障，一旦發生胎膜破裂，母體和胎兒均有發生感染和其他并發癥風險，母親較易發生產褥期感染和敗血癥，胎兒發生宮內感染而引起胎兒宮內窘迫，早產，甚至死胎，還可引起新生兒敗血癥，新生兒肺炎等并發癥，這兩種并發癥是導致圍產兒死亡的主要原因，并且影響胎兒神經系統發育從而導致腦癱等。其中未足月胎膜早破的發生率占2.0% ～4.5%［1］，與羊膜腔內感染密切相關，據報道［2］未足月胎膜早破患者由于進入產程的潛伏期較長，高達13.0% ～60.0%的患者會并發羊膜腔內感染，而且圍產兒的病死率增加4倍，新生兒病死率增加3倍，產后導致2.0% ～13.0%的產婦發生子宮內膜炎。足月妊娠的孕婦也有8.0% ～10.0%的患者發生胎膜早破，其中有1.0%的患者并發羊膜腔內感染。

絨毛膜羊膜炎的臨床征象往往出現較晚，在早期很容易被忽略，從而發展為臨床型絨毛膜羊膜炎，造成嚴重的不良后果。有文獻報道［3］在 胎膜早破64例中通過病理學檢查發現有32.0%孕婦存在絨毛膜羊膜炎，但是均沒有臨床癥狀。一旦合并絨毛膜羊膜炎的患者出現臨床癥狀，新生兒的感染風險將由1.0% 增加至 3.0% ～5.0%［4］，因此對羊膜腔內感染做出早期預測，從而做到早期和重要的干預，可以明顯改善母嬰結局。目前預測絨毛膜羊膜炎的指標有很多，均有一定的預測價值，包括傳統的實驗室檢查，隨著分子生物學的進展和臨床研究的深入，一些分子生物學指標也被作為預測指標，包括白細胞介素類、腫瘤壞死因子(TNF)、基質金屬蛋白酶類等，現將其研究進展綜述如下。

1 傳統的實驗室檢查指標

臨床上最常用的預測羊膜腔內感染的實驗室檢查指標包括白細胞(WBC)計數，C反應蛋白(CRP)及其他的血清學指標，如β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)，血清降鈣素原(PCT)等。

1.1 WBC計數 眾所周知，WBC計數是臨床上最常用的診斷感染的血清學指標，WBC計數的升高往往提示有全身性的感染存在，具有較高的敏感性，但是易受其他部位炎癥的影響，特異性較差。臨床型絨毛膜羊膜炎的診斷標準［5］:當患者體溫高于37.8℃，同時至少滿足以下2個條件:子宮壓痛，惡臭味的羊水，母體血清中的WBC計數＞15×109/L，孕婦心率＞100次/min，胎心＞160次/min，沒有其他部位感染的存在。而亞臨床絨毛膜羊膜炎很少出現明顯的臨床癥狀及體征，因此靠WBC計數是不能及時預測感染的存在，另外，有研究表明［6］合并有羊膜腔內感染或炎癥的患者，羊水中的WBC計數明顯升高，并發現用于羊膜腔內感染或炎癥的預測臨界值是10個細胞/mm3，其敏感性為65.0%，特異性為 83.1%。

1.2 CRP CRP是機體發生感染時由白細胞介素-6(IL-6)和腫瘤壞死因子-α(TNF-α)誘導肝實質細胞合成的一種急性反應蛋白，在炎癥反應過程中有重要作用，一般在發生細菌感染后6～12 h內合成，在48～72 h內達到高峰，而在病毒感染時不增加，由此可鑒別病毒感染和細菌感染，目前已經成為常用的臨床檢驗項目。Ibarra等［7］學者的研究表明CRP是胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的早期預測指標。但是有關CRP對未足月胎膜早破患者合并絨毛膜羊膜炎的預測價值的META分析［1］提示CRP只能在一定程度上可以作為亞臨床絨毛膜羊膜炎的預測指標，當前的文獻并不支持用CRP作為未足月胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的唯一預測指標。另外，有研究發現［8］在羊水中CRP濃度的升高與宮內感染有明顯的相關性，但是特異性較差，它是許多炎癥，感染及惡性疾病的診斷指標。

1.3 其他 在20世紀九十年代初，有很多研究發現羊水中葡萄糖的水平可以用于羊膜腔內感染的預測，Gauthier等［9］研究發現羊水中葡萄糖含量的檢測也可用于宮內感染的診斷，當羊水葡萄糖含量≤0.9 mmol/L，提示羊膜腔感染，其特異性達93.0%。并有研究表明［10］羊水中葡萄糖水平的檢測比羊水的革蘭染色的敏感性高，前者的敏感性為87.0%，后者的敏感性為65.0%。β-HCG主要是由合體滋養細胞產生的，因此合體滋養細胞的數量影響著孕婦血清中β-HCG的水平，有學者認為在一定條件下如胎膜早破、絨毛膜羊膜炎等，引起滋養細胞反應性增生，從而導致孕婦血清中β-HCG的水平升高，因此可以通過檢測孕婦血清中的β-HCG水平來預測絨毛膜羊膜炎，并有研究表明［11］血清中β-HCG的檢測有望成為預測胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的新指標。PCT是無激素活性的降鈣素前肽物質，在健康人的血漿中其含量極低，它的升高提示機體存在感染性疾病，在鑒別診斷和控制感染及嚴重炎癥方面對臨床有很高的指導意義。有研究發現［12］血清降鈣素原的檢測對宮內感染的診斷也有一定的臨床價值。2011年 Canpolat等［13］發現通過對血清中PCT的檢測來預測早期羊膜腔內感染，其敏感性比CRP要高。但臨床上認為這些生化指標對宮內感染的預測價值與CRP相似，且CRP檢測操作簡便、價格低廉，因此還沒有被廣泛認可。

2 細胞因子類

細胞因子［14］是由多種細胞合成并分泌的，包括單核細胞，巨噬細胞，上皮細胞，淋巴細胞等，而且研究也發現妊娠組織和宮頸陰道部也分泌一定量的細胞因子。目前研究最多的炎性細胞因子主要是白細胞介素類(IL)和腫瘤壞死因子，其他如單核細胞趨化蛋白-1(MCP-1)等。

2.1 白細胞介素類 IL是一種糖蛋白類細胞因子，是由絨毛，蛻膜，羊膜細胞及單核巨噬細胞等多種細胞產生的，參與機體的炎性反應和創傷的愈合。據文獻報道［15］絨毛膜羊膜炎患者的羊水、臍血、母血中有多種炎性細胞因子的升高，尤其是IL-6的濃度明顯升高。而且這些細胞因子的產生先于CRP［16］，因為在發生宮內感染時，細胞因子首先產生于宮腔內，然后到達母體血液循環和肝臟，從而刺激CRP的合成。Gulati等［17］學者的臨床回顧性對照研究進一步證實了IL-6可以作為預測宮內感染的生物指標，并發現亞臨床型絨毛膜羊膜炎患者血清中IL-6 的平均水平是(20.06 ±16.8)pg/mL，其敏感性和特異性均達到80.0%以上。IL-8是一種趨化性細胞因子，IL-1、TNF等均可誘導單核細胞，巨噬細胞，內皮細胞，表皮細胞及成纖維細胞等合成并分泌IL-8，它可以促進炎癥細胞趨化和誘導細胞增殖，主要的生物學作用是趨化并激活中性粒細胞，從而導致機體局部發生炎癥反應。Hsu等［18］發現羊水中IL-6，IL-8對羊膜腔內感染有重要的診斷及預測價值，隨之有很多研究均發現羊水中IL-8在患者合并有絨毛膜羊膜炎時，其水平明顯升高，最近國外的研究［6］還發現宮頸陰道部的分泌物中高水平的IL-6及IL-8與羊膜腔感染有相關性，但是能否作為預測羊膜腔內感染的一種方法，仍需要進一步的臨床研究。另外有研究發現［19］，IL-12、IL-18也可以作為胎膜早破合并宮內感染的預測指標。

2.2 TNF-α TNF-α 具有多種生物學效應，它可直接作用于T細胞，B細胞，NK細胞等效應細胞，在細胞水平發揮作用，它可以提高中性粒細胞的吞噬作用，并加速單核巨噬細胞的活化，是機體在感染時由巨噬細胞、絨毛膜及羊膜細胞等產生的炎性細胞因子，參與機體的炎癥反應。正常情況下羊水中是檢測不到TNF-α的，只有在發生胎膜早破，早產及宮內感染或分娩時才能被檢測到［20］。Thomakos等［21］發現當羊水中TNF-α的濃度＞6.3 pg/mL，對預測羊水培養陽性的敏感性和特異性分別是78.4%和70.1%。國內有文獻報道［22］發現TNF-α在羊水和母血中的水平是相對獨立的，經病理證實為絨毛膜羊膜炎的患者羊水中的TNF-α的水平明顯升高，但是母血中的水平卻無明顯升高，我們認為由于炎癥早期TNF-α的產生主要是由絨毛膜和羊膜細胞產生，含量較少不足以引起母體血清中TNF-α的升高，因此血清中TNF-α的檢測對宮內感染是否有預測價值仍存在爭議。

2.3 MCP-1 MCP-1屬于CC趨化因子家族的一個小細胞因子，主要由單核細胞、巨噬細胞和樹突細胞分泌，這種細胞因子對單核細胞和嗜堿粒細胞有趨化作用，但是對中性粒細胞或嗜酸粒細胞沒有趨化作用。在細胞因子家族中，MCP-1是首個在腫瘤中被識別的細胞因子，它可以募集巨噬細胞和其他特殊細胞進入炎癥部位。2003年Jacobsson等［23］的研究首次證實宮頸分泌物中的MCP-1與羊膜腔內細菌侵入有關，而且羊水中MCP-1也是發生絨毛膜羊膜炎的標志物，但是宮頸分泌物和羊水中的MCP-1來源需要進一步證實。2005年Esplin等［24］的研究發現羊水中MCP-1濃度的增加與亞臨床型絨毛膜羊膜炎有一定相關性。但是MCP-1是否可以作為絨毛膜羊膜炎的預測指標，需要進一步的研究。

3 基質金屬蛋白酶(MMPs)及其組織抑制物(TIMPs)

MMPs是一類鋅依賴型基質金屬蛋白酶，目前在人體內發現的MMPs有24種，根據作用底物的不同可分為間質膠原酶、明膠酶、基質溶解酶和膜型金屬蛋白酶，能夠降解多種細胞外基質，它們來源豐富，主要由巨噬細胞、中性粒細胞等產生。TIMPs有4種，其中TIMP-1和TIMP-2可以中止大部分MMPs成員的水解活性，它們分別是MMP-9和MMP-2的特異性抑制劑。細胞外基質的降解和合成主要通過MMPs與TIMPs的相互作用來保持良好的平衡狀態。有研究報道［25-26］在MMPs在降解胎膜細胞外基質，引發胎膜破裂中起著重要作用。Menon等［27］研究發現在合并絨毛膜羊膜炎時所產生的炎性細胞因子IL-1、IL-6、TNF-α可以影響胎膜上MMPs的表達和激活，并誘導改變胎膜上TIMPs的濃度，由此可見MMPs及TIMPs與絨毛膜羊膜炎有一定的關系，近年來研究最多的 MMPs是 MMP-9、MMP-8、MMP-2及TIMPs-1與絨毛膜羊膜炎的關系。MMP-8又稱中性粒細胞膠原酶，當機體發生炎癥時主要有中性粒細胞、內皮細胞等合成，是最早發現的與胎膜早破及絨毛膜羊膜炎有相關性的基質金屬蛋白酶，2001年國外學者 Maymon等［28］的研究表明通過羊水中MMP-8的檢測來預測宮內感染比IL-6及WBC計數來預測宮內感的敏感性更高。近年來國內也有研究［29］證實了羊水中MMP-8在合并絨毛膜羊膜炎時水平明顯提高，可以用來檢測絨毛膜羊膜炎的發生及嚴重程度。MMP-9是一種92 kDa的Ⅳ型膠原酶，屬于B類明膠酶，MMP-2是一種72 kDa的Ⅳ型膠原酶，屬于 A類明膠酶，2011年 Zaga-Clavellina等［30］研究發現當絨毛膜羊膜感染大腸埃希菌時，MMP-9、MMP-2的分泌明顯增加。國內也有文獻報道［31］發現檢測孕婦血清及羊水中MMP-9水平的變化不僅有助于胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎的診斷，還有助于亞臨床感染狀態孕婦的早期診斷。近期國內臨床研究表明［32］通過 IL-6、IL-8及 MMP-9的聯合檢測有助于胎膜早破合并宮內感染的早期診斷，并可用于指導臨床用藥，對確定終止妊娠的最佳時機也具有一定的臨床意義。根據國內外的研究結果，MMPs有望成為預測胎膜早破及絨毛膜羊膜炎的新的生物學指標。

4 其他預測方法及預測指標

其他方法包括陰道分泌物及羊水的細菌培養，胎膜的病理檢查及對胎兒的物理學檢查，如胎心監測，超聲檢查等。由于陰道分泌物中的細菌種類多，培養所需周期長，因此不能及時做出診斷從而給予臨床處理。另外亞臨床型絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀出現較晚，當胎兒的檢測發生異常時往往提示感染已經發展至晚期，使臨床處理比較被動。而胎膜的病理檢測雖然是診斷絨毛膜羊膜炎的金標準，但是對早期的診斷和治療沒有意義，僅用于產后回顧性診斷。隨著分子生物學及基因蛋白組學的發展，越來越多的預測指標被發現，2007年Murtha等［15］發現未足月胎膜早破患者伴隨有臍帶炎時血清中的粒細胞集落刺激因子(G-CSF)明顯升高，因此我們可以通過檢測血清中G-CSF的水平來推測胎膜早破患者是否可能并發臍帶炎。2011年范建輝等［33］研究發現誘導型一氧化氮酶(iNOS)在胎膜中的表達升高與絨毛膜羊膜炎的發生具有相關性，另有研究報道［34］細胞黏附分子-1(ICAM-1)的水平會隨著絨毛膜羊膜炎程度的加重而顯著升高。由于這些預測指標僅僅處于實驗研究階段，而且檢測費用比較高，因此還沒有被廣泛認可。

由于臨床上對胎膜早破合并絨毛膜羊膜炎引起的母嬰不良后果缺乏一定的認識，很容易忽略對絨毛膜羊膜炎的診斷，從而增加了不良母嬰結局的發生率。因為亞臨床絨毛膜羊膜炎的臨床癥狀較為隱匿，一些常規血清學指標的檢測及物理檢查常常不能做出及時診斷，而細胞因子尤其是IL-6在大多數的回顧性臨床研究中發現有較高的敏感性和特異性，有望成為預測絨毛膜羊膜炎的新指標，如果聯合其他的血清學指標，如WBC計數，CRP等，對絨毛膜羊膜炎的診斷和預測可能更加敏感。

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