神經(jīng)科腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

費(fèi) 燕，林雪玉，陳尚瑜 綜述，杜青云 審校

神經(jīng)疾病伴發(fā)營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題由來(lái)已久，2008年我國(guó)一項(xiàng)涉及15 098例住院患者營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查顯示:神經(jīng)科具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例達(dá)36.6%，特別是伴吞咽障礙、認(rèn)知障礙或意識(shí)障礙的患者，而營(yíng)養(yǎng)不足可導(dǎo)致原發(fā)疾病加重，并發(fā)癥增多，住院時(shí)間延長(zhǎng)，從而影響患者的臨床結(jié)局。因此，針對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不足的神經(jīng)疾病患者，合理制定營(yíng)養(yǎng)支持方案，并保證其安全、有效實(shí)施，對(duì)于改善患者的預(yù)后至關(guān)重要［1-2］。

神經(jīng)疾病患者大多數(shù)胃腸功能尚可，且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相較于腸外營(yíng)養(yǎng)具有更符合生理，有助于維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和屏障功能完整性，并發(fā)癥少，價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)［3］，臨床使用較為普遍。本文對(duì)臨床藥師在神經(jīng)科患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間所開(kāi)展的藥學(xué)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)介紹如下。

1 協(xié)助臨床醫(yī)師科學(xué)制定實(shí)施方案

1.1 時(shí)機(jī)的選擇 神經(jīng)系統(tǒng)障礙患者常存在嚴(yán)重的急性期蛋白分解，多項(xiàng)臨床研究資料［4-5］表明，早期營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者的臨床結(jié)局，而延遲的營(yíng)養(yǎng)支持將導(dǎo)致危重病患者迅速出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，并難以為之后的營(yíng)養(yǎng)支持所糾正，影響患者預(yù)后。因此，臨床藥師應(yīng)提醒臨床醫(yī)師，對(duì)于已存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者要把握支持時(shí)機(jī)，如急性卒中的患者，應(yīng)于發(fā)病后72 h內(nèi)盡早開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)［6］。同時(shí)也要注意:營(yíng)養(yǎng)支持非急診處理措施，在復(fù)蘇早期、血流動(dòng)力學(xué)尚未穩(wěn)定或存在嚴(yán)重的代謝性酸中毒階段，均不是開(kāi)始營(yíng)養(yǎng)支持的安全時(shí)機(jī)，應(yīng)在患者生命體征穩(wěn)定后進(jìn)行。

1.2 途徑的選擇 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持途徑分為口服和管飼，由于神經(jīng)疾病患者多數(shù)無(wú)法經(jīng)口攝食或經(jīng)口攝入不足，因此多采用管飼途徑。根據(jù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液輸入的部位分為胃、十二指腸和空腸管飼;根據(jù)置管方式不同，又分為無(wú)創(chuàng)的鼻胃腸管及有創(chuàng)的各類(lèi)胃腸造口。臨床藥師應(yīng)協(xié)助臨床醫(yī)師結(jié)合患者病情特點(diǎn)、支持時(shí)間長(zhǎng)短、置管難易、并發(fā)癥危險(xiǎn)性等進(jìn)行綜合分析，合理選擇支持途徑。胃是正常生理進(jìn)食的部位，具有儲(chǔ)存庫(kù)作用，可引發(fā)正常消化過(guò)程和激素反應(yīng)，且胃通道建立容易、迅速，鼻胃管飼簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)，因此胃內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持常作為首選。但神經(jīng)疾病患者尤其是伴意識(shí)障礙的患者常伴有胃排空障礙、嘔吐反射差等情況，具有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn)，則宜置管到Treitz韌帶以下，行空腸營(yíng)養(yǎng)。當(dāng)預(yù)計(jì)患者支持時(shí)間大于4周且無(wú)相關(guān)禁忌時(shí)，應(yīng)采用造口途徑，以避免長(zhǎng)期經(jīng)鼻置管導(dǎo)致的黏膜潰瘍、出血、穿孔等并發(fā)癥。此外，為提高患者耐受性，應(yīng)盡可能使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)泵進(jìn)行管飼［7］。

1.3 制劑的選擇

1.3.1 基本原則 目前臨床上使用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑琳瑯滿目，臨床醫(yī)師選擇時(shí)往往比較困惑，有時(shí)也比較隨意，臨床藥師可發(fā)揮專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床進(jìn)行選擇。主要從兩個(gè)方面綜合分析:一是制劑方面，如蛋白質(zhì)與脂肪的來(lái)源及含量、能量密度、滲透壓、其他營(yíng)養(yǎng)素(膳食纖維、乳糖、維生素、電解質(zhì))含量、劑型、價(jià)格等;二是患者方面，如臟器功能(心、肺、肝、腎)，生理、代謝狀態(tài)(特殊人群、原發(fā)病)、藥物過(guò)敏史等。

1.3.2 胃腸道功能因素 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑根據(jù)蛋白質(zhì)的來(lái)源分為整蛋白型和要素型(短肽型或氨基酸型)，由制劑通用名可初步區(qū)分，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TP)等縮寫(xiě)名稱字頭均為T(mén)P(total protein)，即為整蛋白型，對(duì)于胃腸道功能正常的神經(jīng)疾病患者，應(yīng)首選此類(lèi)制劑，其口感好，滲透壓低，不易引起滲透性腹瀉，刺激腸黏膜增殖作用強(qiáng)，且價(jià)格較低。消化或吸收功能受限的患者，則應(yīng)選擇預(yù)消化的要素型制劑，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸劑(SP)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑(AA)等。

1.3.3 合并疾病因素 某些神經(jīng)疾病患者可能合并有特殊營(yíng)養(yǎng)需求的其他疾病，如糖尿病、肝病、腎病、腫瘤、低蛋白血癥等等，應(yīng)根據(jù)需要選擇疾病適用型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。如，合并腫瘤的患者，由于腫瘤組織缺乏降解脂肪的關(guān)鍵酶，主要能量來(lái)源為碳水化合物，可選擇提高脂肪比例，同時(shí)富含ω-3多不飽和脂肪酸，增強(qiáng)免疫功能的腫瘤適用型制劑。肝病適用型制劑含有高比例中鏈甘油三酯，其直接經(jīng)門(mén)靜脈吸收，不需膽鹽和胰脂酶消化，不依賴肉毒堿進(jìn)入線粒體氧化，快速供能，減輕肝臟負(fù)擔(dān)，適合于合并肝臟功能損傷的神經(jīng)疾病患者。又如，標(biāo)準(zhǔn)的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的能量密度為1 kcal/mL，非蛋白熱氮比約為150 kcal∶1 g，適合于大多數(shù)患者，但需限制液體入量的患者，如心肺功能不全，顱內(nèi)高壓的患者，宜選擇能量密度為1.5～2 kcal/mL的高能配方制劑;低蛋白血癥患者需在短期內(nèi)補(bǔ)充大量蛋白質(zhì)，則宜選擇熱氮比為75 kcal∶1 g的高氮配方制劑。以上的疾病適用型制劑，其名稱縮寫(xiě)中常包含適用疾病名稱的首字母，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-T)中的T代表Tumor，適合腫瘤患者;腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)中的D代表Diabetes，適合糖尿病患者，以此類(lèi)推。

1.3.4 特殊營(yíng)養(yǎng)素因素 膳食纖維是人體所需的重要營(yíng)養(yǎng)素，對(duì)便秘和腹瀉具有雙向調(diào)節(jié)作用，其中的可酵解纖維進(jìn)入結(jié)腸后能被厭氧菌迅速分解成為短鏈脂肪酸，為腸黏膜上皮細(xì)胞提供能量，促進(jìn)胃腸道激素的分泌和結(jié)腸細(xì)胞的增殖，并能減慢糖的吸收，控制血糖水平。因此，對(duì)于年齡較大、長(zhǎng)期臥床、血糖控制不佳或需長(zhǎng)期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的神經(jīng)疾病患者，應(yīng)重視膳食纖維補(bǔ)充，建議選擇含有膳食纖維的制劑［8］，此類(lèi)制劑通用名稱的英文縮寫(xiě)中含有字母F(Fibre)，如腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)乳劑(TPF-D)等。乳糖也是腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑選擇時(shí)需要考慮的因素之一，某些患者可能因禁食、營(yíng)養(yǎng)不良和各種胃腸道疾病致雙糖酶產(chǎn)生不足導(dǎo)致乳糖不耐受，盡管目前大多數(shù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑不含乳糖，臨床藥師在參與制劑選擇時(shí)仍須注意其配方組成。

1.3.5 其他因素 臨床藥師在幫助臨床選擇制劑時(shí)，還應(yīng)兼顧到制劑使用、攜帶的方便性以及經(jīng)濟(jì)性。如，相較于乳劑、混懸劑，粉劑劑型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑需要進(jìn)行再配制，使用不便，但便于攜帶，適合于患者出院帶藥。藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)方面，通常要素型、疾病適用型制劑的價(jià)格偏高，當(dāng)患者無(wú)特殊飲食限制或其他營(yíng)養(yǎng)需要時(shí)，應(yīng)當(dāng)首選價(jià)格較低的整蛋白型制劑。

1.4 制劑的用量 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施方案中制劑用量的確定也十分關(guān)鍵，其取決于患者的病情、其他支持途徑的補(bǔ)充以及患者的耐受。一般情況下，輕癥神經(jīng)疾病患者按照25 kcal/(kg·d)的補(bǔ)充量可滿足需要，重癥患者在急性應(yīng)激期(格拉斯哥昏迷評(píng)分≤12分或APACHEⅡ評(píng)分＞16分)，應(yīng)掌握“允許性低熱卡”原則，以20～25 kcal/(kg·d)作為能量供給目標(biāo)，減輕代謝負(fù)擔(dān);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，可適當(dāng)增加到25～30 kcal/(kg·d);而癲癇發(fā)作或肌肉抽搐(如帕金森病、亨廷頓舞蹈病)導(dǎo)致機(jī)體高能消耗的患者，能量需要可達(dá)35～40 kcal/(kg·d)［9］。目前臨床醫(yī)師使用營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，往往不能結(jié)合患者病情適時(shí)調(diào)整，臨床藥師應(yīng)特別予以關(guān)注，詳細(xì)把握每日的實(shí)際補(bǔ)充量，做到個(gè)體化，避免過(guò)度支持或支持不足的情況。

2 方案實(shí)施期間的藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 加強(qiáng)患者宣教 臨床藥師在藥學(xué)查房期間，應(yīng)配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者進(jìn)行宣教，告知患者營(yíng)養(yǎng)支持的重要性、實(shí)施方法、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及觀察指標(biāo)，了解患者的需求，對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，取得患者及家屬的理解和配合。對(duì)于口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的患者，特別是使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)粉劑的患者，要告知正確的配制及服用方法;管飼患者，要告知管飼期間注意事項(xiàng)，保證營(yíng)養(yǎng)支持安全、有效地進(jìn)行。

2.2 提醒護(hù)理人員用藥注意事項(xiàng) 目前腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用的規(guī)范化護(hù)理尚未普及，臨床藥師在支持期間要及時(shí)提醒護(hù)士營(yíng)養(yǎng)藥物使用時(shí)的注意事項(xiàng)，并加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)，如:①神經(jīng)疾病患者多伴意識(shí)障礙、神經(jīng)性球麻痹或癱瘓臥床，為減少誤吸風(fēng)險(xiǎn)，管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，床頭需抬高至少30°，條件允許時(shí)最好達(dá)到45°，取半臥位，防止反流，輸注完畢后仍需維持此體位30 min［10］;每4 h要抽吸胃殘留液，量大于100 mL時(shí)暫停管飼，并注意觀察顏色和性狀。②管飼速度的快慢與患者的耐受性密切相關(guān)，為臨床藥師關(guān)注的重點(diǎn)。一般情況下，速度應(yīng)從慢到快，首日20～50 mL/h，根據(jù)耐受情況，次日逐步增加到80～100 mL/h，經(jīng)空腸管飼的患者耐受性較差，尤其應(yīng)當(dāng)注意。③管飼期間，每24 h更換輸注系統(tǒng)1次;堅(jiān)持每天清潔鼻腔并更換固定膠布，觀察有無(wú)脫管，飼管位置是否改變，每4 h時(shí)用20～30 mL溫水沖管，中斷營(yíng)養(yǎng)液輸注或管飼其他口服藥前后也要用20～30 mL溫水沖管，以避免飼管堵塞;一旦發(fā)生堵塞，采用注射器以溫水脈沖式?jīng)_管，注意不得采用10 mL以下的注射器，防止壓力過(guò)大，引起飼管破裂;絕大多數(shù)情況下，溫水是最適宜的沖洗液，不得盲目使用酸性或者堿性的沖洗液，特別是當(dāng)堵塞物為蛋白時(shí)，采用酸性液體，有可能加重堵塞。④未開(kāi)啟的營(yíng)養(yǎng)制劑可室溫下保存，開(kāi)啟或配制后應(yīng)于8 h內(nèi)使用，未用完的加蓋放置2～10℃冰箱保存，并于24 h內(nèi)使用，超過(guò)24 h的剩余營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)丟棄;此外，使用期間應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌規(guī)范，避免污染。⑤管飼溫度小于10℃的營(yíng)養(yǎng)液易導(dǎo)致腹瀉，冰箱剛?cè)〕龌颦h(huán)境溫度較低時(shí)，可在輸注管道外配置加溫器加溫至30～40℃輸注［11-12］;口服腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑時(shí)，如需加溫，應(yīng)采用隔水加熱方法，不得使用微波爐加熱。⑥相容性未知的情況下，其他藥物不能加入營(yíng)養(yǎng)液中或經(jīng)飼管同時(shí)給藥，應(yīng)至少間隔1h，減少藥物與營(yíng)養(yǎng)液的不良相互作用，如某些酸性藥物可致?tīng)I(yíng)養(yǎng)液中蛋白變性，四環(huán)素類(lèi)藥物可與營(yíng)養(yǎng)液中的二價(jià)陽(yáng)離子作用導(dǎo)致生物利用度降低，營(yíng)養(yǎng)液中所含維生素K可與部分抗凝藥發(fā)生拮抗作用等等。經(jīng)飼管給藥時(shí)，不得混合藥物，每給一種藥物前后都應(yīng)沖管，并注意根據(jù)藥物性質(zhì)、對(duì)胃腸道的刺激性及患者液體需要量調(diào)整沖管用水量;此外，由于緩、控釋片劑或膠囊劑、腸溶衣片、口含片、舌下片等制劑研碎可導(dǎo)致劑型的改變，對(duì)藥物的藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、毒副作用影響較大，可能引發(fā)不良事件，不宜經(jīng)營(yíng)養(yǎng)管管飼，治療時(shí)可選擇同類(lèi)藥物的普通劑型，或者換用其他給藥途徑。

2.3 定期監(jiān)測(cè)臨床及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間，為避免或減少相關(guān)并發(fā)癥，提高安全性和療效，臨床藥師應(yīng)適時(shí)提醒臨床醫(yī)師進(jìn)行療效相關(guān)指標(biāo)監(jiān)測(cè)，并根據(jù)實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)結(jié)果及患者臨床表現(xiàn)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)支持方案［9］，日常監(jiān)護(hù)內(nèi)容如下:①每天監(jiān)測(cè)生命體征:包括體溫、血壓、脈搏、呼吸及全身情況;有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉、便秘、嘔血、便血;有無(wú)脫水、水腫，有無(wú)發(fā)熱、皮疹、黃疸等。②出入量、電解質(zhì)、血糖測(cè)定:開(kāi)始時(shí)每天監(jiān)測(cè)，3 d后若情況穩(wěn)定，可改為每周1～2次。③血常規(guī)、肝腎功能、血脂、凝血功能:每周1～2次，異常時(shí)每天監(jiān)測(cè)。④體重、前白蛋白:每周1次。

2.4 監(jiān)測(cè)并發(fā)癥并妥善處理 患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持期間可能發(fā)生胃腸道性、機(jī)械性、代謝性及感染性并發(fā)癥，其中腹瀉、腹脹、便秘、血糖異常較為常見(jiàn)。臨床藥師要結(jié)合患者病情及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持情況進(jìn)行綜合分析，查找原因，向臨床提出相關(guān)處理建議。神經(jīng)疾病患者中老年人居多，要注意區(qū)分并發(fā)癥是營(yíng)養(yǎng)支持本身引起，還是由于原發(fā)疾病或其他治療所致。如，支持期間發(fā)生腹瀉的患者，首先要排除是否合并有其他消化功能疾病、胃腸道感染、藥物相關(guān)性腹瀉等與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持無(wú)關(guān)的情況，及時(shí)完善大便培養(yǎng)等相關(guān)檢查。其次，要考慮營(yíng)養(yǎng)支持方案存在的問(wèn)題，如營(yíng)養(yǎng)液輸注方面，是否從小劑量、低濃度、低速度開(kāi)始，溫度是否接近體溫;制劑選擇方面，是否因制劑的滲透壓過(guò)高或脂肪含量過(guò)高引起的滲透性腹瀉或脂肪痢，是否因制劑含有乳糖引起乳糖不耐受等［13］。針對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持期間血糖異常的患者，臨床藥師要特別關(guān)注血糖控制情況，及時(shí)調(diào)整方案，一般以血糖小于8.3 mmol/L為控制目標(biāo)，但顱內(nèi)病變患者，低血糖可加重腦損害，血糖控制在10 mmol/L以內(nèi)即可，不宜過(guò)低，實(shí)際工作中要根據(jù)血糖變化，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)制劑輸注速度以及胰島素用量，血糖低于6 mmol/L時(shí)，應(yīng)暫停胰島素使用，避免低血糖發(fā)生［14-15］。總之，臨床藥師應(yīng)結(jié)合患者情況，科學(xué)分析各類(lèi)并發(fā)癥原因，合理調(diào)整給藥方案。

3 小結(jié)

隨著臨床對(duì)營(yíng)養(yǎng)支持治療認(rèn)識(shí)的逐步提高，各類(lèi)營(yíng)養(yǎng)制劑、支持手段的不斷發(fā)展，越來(lái)越多合并營(yíng)養(yǎng)不良的神經(jīng)疾病患者將從營(yíng)養(yǎng)支持治療中獲益。醫(yī)護(hù)人員對(duì)于神經(jīng)疾病患者營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，加上日常繁重的診療、護(hù)理工作，未能及時(shí)掌握臨床營(yíng)養(yǎng)的相關(guān)知識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑使用比較盲目、隨意，作為臨床治療團(tuán)隊(duì)的一員，臨床藥師可結(jié)合自身專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助臨床發(fā)現(xiàn)、解決此類(lèi)疾病患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療中遇到的問(wèn)題，預(yù)防藥品不良事件發(fā)生，在保障營(yíng)養(yǎng)支持用藥的安全、有效、經(jīng)濟(jì)方面，可以發(fā)揮較大的作用，也是開(kāi)展神經(jīng)科藥學(xué)服務(wù)很好的切入點(diǎn)。

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