干休所21例老年肺部感染難治原因的探討

彭江安，王 慧

目前，肺部感染仍是老年人重要的死亡原因之一，也被認(rèn)為是“終極肺炎”。在臨床表現(xiàn)、診斷、治療、預(yù)后諸方面與青壯年人有很大差異。在診治老年人肺部感染時(shí)存在著不少疑難和困惑，筆者就本干休所2008年5月－2013年5月先后跟蹤21例老干部、家屬肺部感染情況分析，報(bào)告老年肺部感染難治原因的體會(huì)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 本組21例，男19例、女2例，年齡(86±6)歲，年齡超過90歲4例。老年人肺炎起病隱匿，臨床癥狀、體征多不典型。以咳嗽、咳痰(白痰，黃膿痰)為主癥10例，以消化系統(tǒng)癥狀(如食欲不振，惡心)3例，以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀(如表情呆滯，精神萎靡，意識(shí)障礙)2例;影像學(xué)上肺部表現(xiàn)為斑片狀陰影3例，其他均表現(xiàn)為肺紋理增粗、紊亂。既往有肺結(jié)核病史3例，有糖尿病史3例，有慢性阻塞性肺疾病病史并肺部感染2例，長(zhǎng)期臥床2例(左股骨頸骨折)，醫(yī)院獲得性肺部感染1例。患者病程最長(zhǎng)1年(先后8次發(fā)作)，有發(fā)熱13例(體溫37.6～40.0℃)，血象增高13例，血象偏低3例，血象正常5例。

1.2 治療方法 ①抗生素治療。肺部感染早期咳嗽給予患者克拉霉素緩釋片口服、炮騰片祛痰、霧化吸入等。患者入院后一般給予抗生素主要有哌拉西林鈉舒巴坦鈉，第3、4代氟喹諾酮類，萬古霉素，第3、4代頭孢素菌素及碳青霉烯類，然后依據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)及時(shí)調(diào)整用藥;2例應(yīng)用注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉治療，注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(由中國大連輝瑞制藥公司提供)每次2.0 g，每天2次靜脈點(diǎn)滴，2周為1個(gè)療程;2例糖尿病合并肺部感染，均及時(shí)使用胰島素治療，控制血糖，同時(shí)使用敏感抗生素。②營養(yǎng)支持。對(duì)于不能進(jìn)食、昏迷的患者應(yīng)鼻飼給予充分的高熱量、高蛋白、高維生素飲食，酌情給予靜脈滴注白蛋白、血漿、氨基酸或高營養(yǎng)液等，保證機(jī)體的能量供應(yīng)。③防止并發(fā)癥。對(duì)長(zhǎng)期臥床患者應(yīng)防止下肢靜脈血栓形成或肺栓塞的發(fā)生。在治療肺部感染時(shí)，對(duì)伴發(fā)的基礎(chǔ)疾病給予積極治療，并維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡。

2 結(jié)果

本組21例中，治愈6例，治愈率28.6%;病灶好轉(zhuǎn)或遷延不愈3例;死亡12例，其中死于心力衰竭3例、呼吸衰竭7例、肺大泡破裂氣胸2例。總的來看，治愈率較低，治療效果不令人滿意，這可能與老年人肺部感染難治的多種因素有關(guān)。

3 討論

老年人肺部感染難治原因是多方面的，主要有以下幾方面。

3.1 老年人生理器官功能下降因素 隨著年齡增大，解剖、生理、機(jī)體細(xì)胞及特異性抗體產(chǎn)生能力下降，免疫功能低下，心肺功能減退，多伴有肺結(jié)構(gòu)和氣道重塑，橫隔位置發(fā)生改變，氣流受限，這些改變降低了老年人咳嗽和吞咽反射，使氣道凈化功能下降并影響肺天然防御機(jī)制。細(xì)菌易隨吞咽物進(jìn)入氣道，并因重力作用滯留于肺基底部，使肺基底部毛細(xì)血管淤血及小氣道內(nèi)痰液淤積，有利于細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖。老年人呼吸道感染好發(fā)秋冬季節(jié)。老年人的肺、胸廓順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，殘氣量增加，肺毛細(xì)血管床減少;呼吸道黏膜萎縮、纖毛上皮運(yùn)動(dòng)減弱、氣道屏障功能減退，是易感人群。老年人機(jī)體反應(yīng)性差，肺泡炎癥滲出不明顯，而以肺間質(zhì)及毛細(xì)血管的炎癥為主。因此，老年肺部感染的發(fā)病率和病死率也呈上升趨勢(shì)。

3.2 并存或繼發(fā)基礎(chǔ)疾病因素 老年人基礎(chǔ)性疾病較多，如糖尿病、肺結(jié)核、高血壓病、腦血管意外、慢阻肺疾病、冠心病等。當(dāng)肺部感染癥狀與基礎(chǔ)疾病癥狀混在一起時(shí)，往往掩蓋了肺部感染的臨床表現(xiàn)，這是與其他人肺部感染區(qū)別的重要特點(diǎn)之一。老年肺炎發(fā)病率大約是青年人的10倍，常被漏診和誤診為其他疾病，病情進(jìn)展較快，易并發(fā)感染性休克，呼吸衰竭，心力衰竭，水電質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。腦血管后遺癥及骨折長(zhǎng)期臥床是老年肺部感染的危險(xiǎn)因素，老年人長(zhǎng)期住院也增加了醫(yī)院獲得性肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)。另外，老年人肺大泡與肺部感染常并存，這也給治療增加了一定難度。

3.3 細(xì)菌耐藥性因素 老年肺部感染大部分是由革蘭陰性桿菌感染引起，而老年人真正的肺部真菌感染檢出率很低。臨床大部分痰檢真菌生長(zhǎng)者，均為大量長(zhǎng)期應(yīng)用抗生素引起的二重感染，細(xì)菌耐藥多見。長(zhǎng)期使用抗生素又容易引起納差、腹瀉等消化道癥狀，導(dǎo)致營養(yǎng)不良，反過來機(jī)體抵抗力下降。老年肺部感染以混合感染多見。因此，在應(yīng)用抗生素治療時(shí)，應(yīng)早期、足量、聯(lián)合、適當(dāng)延長(zhǎng)療程，并注意真菌感染，厭氧菌感染。

總之，老年肺部感染癥狀、體征有的不典型，治愈率低。因此，應(yīng)重視健康宣教。對(duì)于老年人的非特異性臨床表現(xiàn)應(yīng)予重視，并進(jìn)行必要的輔助檢查，如X線胸片和細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)，可有助于老年肺部感染的確診，以免延誤早期治療，加重病情。隨著社會(huì)的老齡化，老年人群漸增多，應(yīng)重視老年人肺炎的早期診斷和及時(shí)治療，以利改善其預(yù)后，降低病死率。

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