結直腸癌的影像學研究進展

王 飛，董國禮

(川北醫學院附屬醫院放射科，四川 南充 637000)

本刊網址:http://www.nsmc.edu.cn 作者投稿系統:http://noth.cbpt.cnki.net 郵箱:xuebao@nsmc.edu.cn

結直腸癌為最常見的消化道腫瘤，其發病率僅次于胃癌和食管癌，70%分布在直腸及乙狀結腸。在美國，其死亡率已上升至常見腫瘤的第3 位，其發病率為51.3/100 000 人［1］。組織病理學顯示結腸癌98%為腺癌，其癌前病變主要為息肉樣病變［2］，其腺瘤樣息肉是結直腸癌發生的基礎，因而對大腸內腺瘤樣息肉的早期檢出和切除會顯著降低大腸癌的發病率和死亡率。目前篩查結腸癌的方法有糞便檢查和儀器檢查，其中糞便檢查包括糞便隱血實驗(包括免疫法和化學法)和糞檢基因標志檢測法;儀器檢查包括內窺鏡檢查(包括纖維乙狀結腸鏡、結腸鏡和膠囊內鏡)和影像學檢查(包括氣鋇雙重造影、CT 結腸成像及MR 結腸成像)［3］。雖然電子結腸鏡作為診斷結直腸癌的金標準，但由于其無法判斷腫瘤的侵犯深度等因素，使得臨床醫師不得不求助于影像學檢查。本文對近年來結直腸癌的影像學研究進展予以綜述。

1 雙對比造影檢查及評價

雙對比造影(double contrast barium enema，DCBE)通過氣、鋇雙重對比顯示結腸的輪廓和黏膜，腫瘤部位定位準確，該技術操作簡單，并發癥發生率低，被認為是一種安全、準確、有效的、常用的全大腸檢查方法。DCBE 對黏膜表面癌的檢查較為敏感，但是不能直接觀察腸壁各層(黏膜層、黏膜下層及漿膜層)及對深處病變的檢出能力受到限制，對其病理分期情況及對腫瘤的T、N、M 的分期亦受到很大影響;另外腸道內糞便及腸道重疊也可能影響檢查結果，且不能對病灶進行活檢［4］。Sosna 等［5］比較了DCBE 與CT 結腸成像(CT colonography，CTC)對大于6 mm 的結腸息肉的檢出能力并進行了Meta 分析評價，DCBE 納入11 項研究共5 995 例病人和1 548 例息肉;CTC 納入30 項研究共6 573例病人和2 348 例息肉。對≥10 mm 的息肉:每個患者檢出的敏感性CTC 優于DCBE0.121(P ＜0.001;DCBE 0.702 ［95% CI 0.687 ～0.715］;CTC 0.823［0.809 ～0.836］);對于≥10 mm 的每個息肉檢出的敏感性CTC 優于DCBE 0.003 1(P ＜0.000 1;DCBE 0.715［0.703 ～0.726］;CTC 0.746［0.735～0.757］);對于≥10 mm 的每個息肉檢出的特異性CTC 優于DCBE0.104(P =0.001;DCBE 0.850［0.847 ～0.855］;CTC 0.954［0.952 ～0.955］。對6 ～9 mm 的息肉DCBE 的敏感性明顯低于CTC(P＜0.001)，故Sosna 等［5］認為對≥6 mm 的結腸息肉，DCBE 的敏感性和特異性均低于CTC。Ramos等［6］對50 例平均年齡63 歲的男性糞便隱血實驗陽性患者，結腸鏡在40/50(80%)例病人中發現了息肉，而通過DCBE 只能檢出19/50(38%)例，而84%的息肉被DCBE 漏檢，DCBE 對所有腺瘤檢出的敏感性和特異性分別為45%、90%。DCBE 對任何大小腺瘤診斷的準確率為54%，但對大于10 mm 的腺瘤診斷準確率為72%，從右半結腸到左半結腸，DCBE 的敏感性增加而特異性降低。Ramos 等［6］認為結腸鏡檢查作為評估糞便隱血試驗陽性的金標準，優于氣鋇雙重造影檢查;DCBE 對息肉及腺瘤樣息肉診斷的準確性亦低于結腸鏡;對結腸癌篩選的檢查，氣鋇雙重造影檢查方法并不標準，可能導致無效的結果。Hirofuji 等［7］比較了病人在下消化道檢查中鋇灌腸與CTC 所接受的劑量，結果表明常規CT 與低劑量CTC 所接受劑量分別是23.4 mSv、5.7 mSv，其分別是鋇灌腸接受劑量的兩倍和一半。但隨著醫學技術的發展，該項檢查技術也暴露出一些問題，如鋇灌腸無法像結腸鏡那樣對病變進行切除及活檢，并且無法觀察病變侵犯周圍及轉移情況，對發現特殊部位的病變具有一定的局限性，而且其操作技術要求也較高，受結腸非腫瘤性病變影響較大等原因都限制了該項技術的進一步應用和發展。

2 CT 檢查

對于結腸病變患者，CT 檢查被認為是一種安全性最高，依從性最好，一次性檢查患者受益率最高的檢查方法，具有檢查時間短、病變發現敏感性高等優點，從而被廣泛用于臨床檢查。CT 由于空間分辨率相對低，顯示黏膜微細病變不如常規胃腸道檢查，也不能完全取代內窺鏡檢查，但它可同時顯示腔內、外病變是其主要特點［8］。在結腸腫瘤定位及術前分期方面，與結腸鏡相比，CTC 診斷更為準確［9］。de Haan 等［10］用Meta 分析，從已確定的1 021 項研究中篩選出5 項研究，共有4 086 個參與者(高風險率小于1%)，比較CTC 與結腸鏡篩選一組無癥狀人群的疾病診斷價值。Ⅰ2指數顯示明顯的異質性，特別是對于6 ～9 mm 大小的息肉和腺瘤，每個患者檢出的敏感性分別為68.1%和78.6%。對≥6 mm 的息肉或腺瘤的所有患者其估計敏感性分別為75.9%、82.9%，相應的特異性分別為94.6%、91.4%;而對≥10 mm 的息肉和腺瘤的所有患者，其估計敏感性分別為83.3%、87.9 %，相應的特異性分別為98.7%、97.6%。對≥6 mm 和≥10 mm 的單個息肉到高級別的腺瘤的估計敏感性分別為83.9% 和83.8%。de Haan 等［10］研究結果表明:與結腸鏡相比，CTC 對≥10 mm 的腺瘤具有更高的敏感性，但對≥6mm 的高級別腺瘤其敏感性稍低。隨著多層螺旋CT 軟件的開發，包括二維及三維重建圖像的CTC 技術日趨成熟，國外已將其作為結腸癌的主要普查手段。CT 仿真內鏡(CT virtual endoscopy，CTVE)自1994 年Vining 等［11］首次報道以來，在國內外已進入臨床應用階段。CTVE 運用自動導航漫游軟件或選擇手動控制行徑路線從腔內觀察病變，可直接顯示腫塊的表面及近遠端情況，并能觀察腫瘤的大體形態及與腸壁的關系，并用軟件功能調整圖像、透明度及偽彩色，使病變顯示更加逼真，類似腸鏡所見的組織色彩，因其具有無創傷性、無痛、安全方便等特點正逐漸成為臨床診斷結腸癌的一項普查方法。Bisseling 等［12］研究認為對不能完成結腸鏡檢查的患者，CTVE 可作為一種有效的檢查手段。Pickhardt 等［13］比較了無癥狀的低危人群的CTVE和結腸鏡(conventional colonoscopy，CC)的檢查效果，認為CTVE 檢查結果的精確度高于CC。有研究者認為對于≥10 mm 的息肉，90%可以用結腸鏡和CT 檢測出來，但中等大小的息肉(范圍約6 ～9 mm)可通過CTC 檢測出，檢測出9 mm、8 mm、7 mm 和6 mm 的息肉敏感性分別為90%、87%、84%和78%［14］。此外透明法(Raysum)、表面遮蓋顯示(SSD)、容積再現技術(volume rendering technique，VRT)等綜合應用，可提供病灶本身及其周圍結構更準確、更詳盡的一些信息。CT 灌注成像技術對腫瘤性病變有很高的臨床應用價值，有人對結直腸癌中能否用CT 灌注成像預測未來的轉移，研究發現未出現轉移灶病人與出現轉移灶病人的腫瘤血流差異有統計學意義［76.0 mL/(min·100 g)∶45.7 mL/(min·100 g);P=0.008］。在血流＜64 mL/(min·100 g)時，預測轉移灶的敏感度及特異度(95% CI)分別為100%(60% ～100%)和73%(53% ～87%)［15］。增強CT 結腸成像在淋巴結轉移方向的研究也有進一步發展:N 分期總的準確率為84%。其中N0、N1和N2分期的準確率分別為70%、79%和92%。評價淋巴結轉移的敏感性、特異性分別為95%和70%，陽性預測值和陰性預測值分別為93%和78%。故增強CTC 在結腸癌術前N 分期診斷方面有重要的價值［16］。CT 結腸成像作為結腸癌的篩選檢查手段，具有如精確性、非創傷性、安全性、患者易接受及全面評價結腸病變等多方面的優勢，缺點是存在一定的電離輻射［17］。

3 MR 檢查

1997年Schoenenberger 等［18］首次提出了磁共振結腸成像(magnetic resonance colonography，MRC)，現MRC 已成為結腸疾病檢查最新的、有前景的、非侵入性的檢查技術［19］。MRC 技術是通過氣體、水或順磁性、超順磁性氧化鐵微粒懸浮液經口服和/或經直腸灌入，標記腸道和靜脈注射釓對比劑增強等檢查方法。Lauenstein 等［20－22］提出應用水灌腸及靜脈注射含釓對比劑形成所謂的黑腔(dark lumen)技術，對結腸癌行MRI 檢查，都取得較好的影像診斷效果。Zhang 等［23］用T1WI 三維快速梯度回波序列及反轉恢復序列研究脂肪灌腸MR 結腸成像，認為對及早發現大于10 mm 的結腸腫瘤是可行的。Zijta 等［24］研究MRC 診斷結、直腸病變的準確性，該項研究包括1 285 名患者，平均發病率為44%(范圍22% ～63%)，對發現結、直腸癌的敏感性是100%。對每個患者的敏感性和特異性有明顯的差異;對于≥10 mm 的息肉，每個患者發現病變的敏感性和特異性估計值分別為88% (95% CI 63% ～97%;I2=37%)和99%(95% CI 95% ～100%;I2=60%);對單個息肉，10 mm 或大于10 mm 的多個息肉的檢出敏感性為84%(95%CI 66% ～94%;I2=51%)。小于6 mm 或6 ～9 mm 的息肉，統計數據不太一致，他們認為MRC 能夠準確檢測大于10 mm的結直腸息肉。考慮到患者耐受性和接受程度，Frommer 于1998 年首次提出糞便標記(fecal tagging)的概念:即口服或灌腸引入對比劑來改變糞便信號強度，使息肉和腫塊的信號能與之區別開來［25］。Lauenstein 等［26］研究認為，在無腸道準備的情況下，鋇劑糞便標記可發現直徑超過8 mm 的病灶，對病灶發現的敏感率是89.3%。磁共振全身彌散加權成像(whole body diffusion weighted imaging，WB-DWI)拓展了DWI 的應用范圍，且可以進行多平面重建和反轉處理，WB-DWI 對全身腫瘤的敏感性好［27］。背景體部信號抑制彌散加權全身成像(diffusion-weighted whole-body imaging with background body signal suppression，DWIBS)能夠獲取全身體積彌散加權圖像，這種新的理念有不同于常規的特點并可以在全身腫瘤成像中發揮作用［28］。DWI 評價惡性腫瘤及其轉移淋巴結等成為近期研究熱點。DWI 結合常規MRI 檢測直腸癌轉移淋巴結的敏感性為97%，特異性81%，陽性預測值52%，陰性預測值99%及準確性84%，均高于CT(86%、80%、48%、96%、81%)［29］。Leufkens 等［30］研究MR DWI 序列對檢測結腸息肉的可行性，他們納入26 例有臨床癥狀并經過結腸鏡檢查的患者作為對照，用DWI 高b 值1 000 s/mm2，檢查大于6 mm 的結腸息肉及結腸癌，DWI 檢測出每個病灶的敏感性和陽性預測值分別為80.0%(95%CI 49.0% ～94.3%)、72.7%(95%CI 43.4% ～90.3%);對不同個體，DWI檢測的敏感性、特異性、陽性預測值、陰性預測值分別為85.7%(95%CI 48.7% ～97.4 %)、84.2%(95%CI 62.4% ～94.5%)、66.7%(95%CI 35.4% ～87.9%)和94.1%(95%CI 73.0 % ～99.0%)，他認為雖然目前臨床上尚未將DWI 技術作為常規檢查方法廣泛實用，但是未來很有可能成為替代結腸鏡檢查結腸癌的重要方法。MR DWI 能夠預測及監測直腸癌放化療效果，DWI 可優先于形態學變化前準確評價直腸癌放化療的療效;而放化療前ADC 值對于預測直腸癌放化療的療效無明顯意義［31］。盡管MRI 在某些方面比CT 優越，尤其是無電離輻射，但是MR 檢查時間長而且操作不如CT 簡單易行。MR 空間分辨力低，對結腸運動偽影較為敏感并且不能進行病灶活檢和內鏡微創治療等，隨著MRI 特異性對比劑的使用，MRC 將會得到更廣泛的臨床應用。

4 正電子發射計算機斷層顯像(PET)

PET/CT 增加了結、直腸癌病變定位的正確性和可信度，較單獨使用PET 更能準確區分正常和異常病變。PET 與CT 診斷技術的有機結合，可獲得對靶點正確定位，直接對準最高代謝活躍區域［32］，在檢出淋巴結(軸位最大直徑)臨界值大于10 mm時，Brush 等［33］研究發現FDG PET 檢出淋巴結的靈敏性為30%(95% CI 19% ～44%)，特異性95%(95% CI 90% ～97%)。Monique 等用Meta 分析評價PET、PET/CT、CT 和MRI 對復發性結腸癌局部和遠處轉移等的診斷價值，14 篇研究納入評價，研究結果表明12 項研究用PET 檢查有效，5 項研究用CT 及PET/CT 檢查有效，1 項研究用MRI 檢查有效，PET、PET/CT 和CT 在ROC 曲線下面積(AUCs)分別為0.94(0.90 ～0.97)，0.94(0.87 ～0.98)和0.83(0.72 ～0.90)，在患者的基礎上分析PET/CT比PET 具有更高診斷價值，其ROC 曲線下面積分別為0.95(0.89 ～0.97)，0.92(0.86 ～0.96)。結果顯示全身的PET 和PET/CT 能準確的檢測局部和遠處復發，尤其對結腸癌病人的復發更有價值，而CT診斷價值最低［34］。(18FDG)PET/CT 屬于功能顯示，靈敏度高，能發現病變的早期變化，但由于(18FDG)PET/CT 分辨率低，以及胃腸道本身的生理攝取、炎性等良性病變都能造成18FDG-PET 高攝取等原因，從而使腸道18FDG-PET 檢查時出現假陽性率增加，難以對原發性結腸癌浸潤深度進行評價，因此脫氧葡萄糖(18FDG)PET/CT 并不是結腸癌首選和主要診斷方法，目前主要用于結腸癌的復發和轉移的評估和檢測。另外由于其價格較為昂貴，目前尚不能被臨床廣泛應用。

5 超聲檢查

超聲因價廉、無創、簡便、重復性強等優點而廣泛應用于實質臟器的普查和篩選。但是由于氣體的干擾，超聲在腸道病變方面的診斷受到很大的限制，近年來隨著超聲技術的進步和圖像質量的提高，經腹超聲在腸道的應用又引起了人們廣泛的關注。正常結腸超聲圖像表現為5 層結構，即高回聲的腸腔內液體與黏膜交界處，腸壁黏膜下層及漿膜層和低回聲的腸壁黏膜層及腸壁肌層［35］。當腫瘤發生于結腸不同位置時，超聲圖像也顯示為不同的結構，即所謂的“假腎征”、“靶環征”等。彩色多普勒超聲對結腸癌Dukes 分期的B、C、D 期正確符合率分別為83.3%、88.5%、100%，因此，通過彩超資料對結腸癌進行Dukes 分期，對結腸癌的治療方法及治療后觀察有重要的指導意義［36］。Knight 等［37］按照組織學作為參考標準，用超聲內鏡引導下細針穿刺術(endoscopic ultrasonography fine needle aspiration，EUS-FNA)對選定部分結腸癌患者，計算出它們的的靈敏度、特異度、陽性和陰性預測值及(置信區間)分別為89% (74% ～100%)，79% (50% ～100%)，89% (74% ～100%)，和79% (51% ～100%)。EUS-FNA 對評估原發性及轉移性結腸病變有重要的用途，該項技術亦提高了可疑淋巴結或轉移性腫瘤的診斷分級水平。內鏡超聲(EUS)可以完成診斷、穿刺活檢、注射治療等診治過程，為結腸癌的早期診斷及術前對腫瘤原發灶及轉移灶、淋巴結和有無遠處轉移分期診斷提供了一個全新的方法。彩色多普勒超聲實現無創顯示瘤體的大小、部位及腸壁內、外及有無轉移情況。在結腸癌的影像學診斷中亦具有重要的地位，對指導臨床治療起到重要作用。

綜上所述，在各種影像學檢查方法中，結腸氣鋇雙重造影依然是診斷結腸病變最為常用的檢查方法，CTC、MRC 對結腸癌及結腸息肉檢出敏感性、特異性均較高，可作為補充。EUS、PET/CT 對結、直腸癌的分期、局部復發及轉移的判斷具有重要價值。

［1］ Jemal A，Siegel R，Xu J，et al.Cancer statistics，2010［J］.CA Cancer J Clin，2010，60(5):277 －300

［2］ Sofic A，Beslic S，Kocijancic I，et al.CT colonography in detection of colorectal carcinoma［J］.Radiol Oncol，2010，44(1):19 －23

［3］ de Wijkerslooth TR，Bossuyt PM，Dekker E.Strategies in screening for colon carcinoma［J］.Neth J Med，2011，69(3):112 －119

［4］ Rollandi GA，Biscaldi E，DeCicco E.Double contrast barium enema:technique，indications，results and limitations of a conventional imaging methodology in the MDCT virtual endoscopy era［J］.Eur J Radiol，2007，61(3):382 －387

［5］ Sosna J，Sella T，Sy O，et al.Critical analysis of the performance of double-contrast barium enema for detecting colorectal polyps ＞or=6 mm in the era of CT colonography［J］.AJR Am J Roentgenol，2008，190(2):374 －385

［6］ Ramos C，De Jesús-Caraballo J，Toro DH，et al.Is barium enema an adequate diagnostic test for the evaluation of patients with positive fecal occult blood?［J］.Bol Asoc Med P R，2009，101(2):23 －28

［7］ Hirofuji Y，Aoyama T，Koyama S，et al.Evaluation of patient dose for barium enemas and CT colonography in Japan［J］.Br J Radiol，2009，82(975):219 －227

［8］ 祁 吉.醫學影像學的進展對臨床醫學的影響［J］.中國CT 和MRI 雜志，2003，1(1):1 －5

［9］ Feuerlein S，Grimm LJ，Davenport MS，et al.Can the localization of primary colonic tumors be improved by staging CT without specific bowel preparation compared to optical colonoscopy?［J］.Eur J Radiol，2012，81(10):2538 －2542

［10］ de Haan MC，van Gelder RE，Graser A，et al.Diagnostic value of CT-colonography as compared to colonoscopy in an asymptomatic screening population:a meta-analysis［J］.Eur Radiol，2011，21(8):1747 －1763

［11］ Vining DJ，Gelfand DW，Bechlold RE，et al.Technical feasibility of colon imaging with helical CT and virtual reality［J］.AJR，1994，162(Suppl):104

［12］Bisseling TM，Dekker HM，Cools B，et a1.CT colonography to visualise the whole colon can be complementary to incomplete colonoscopy［J］.Neth J Med，2006，64(10):389 －390

［13］ Pickhardt PJ，Choi JR，Hwang I，et al.Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults［J］.N Engl J Med，2003，349(23):2191 －2200

［14］ Nelson NJ.Virtual colonoscopy accepted as primary colon cancer screening test［J］.J Natl Cancer Inst，2008，100(21):1492 －1499

［15］ Goh V，Halligan S，Wellsted DM，et al.Can perfusion CT assessment of primary colorectal adenocarcinoma blood flow at staging predict for subsequent metastatic disease?A pilot study［J］.Eur Radiol，2009，19(1):79 －89

［16］ 高碩徽，趙吉生，劉 坤，等.增強CT 結腸成像在結腸癌術前TN 分期中的臨床應用［J］.中國老年學雜志，2011，31(1):26 －27

［17］ Laghi A，Iafrate F，Rengo M，et al.Colorectal cancer screening:the role of CT colonography［J］.World J Gastroenterol，2010，16(32):3987 －3994

［18］ Schoenenberger AW，Bauerfeind P，Krestin GP，et al.Virtual colonoscopy with magnetic resonance imaging:in vitro evaluation of a rew concept［J］.Gastroenterology，1997，112(6):1863 －1870

［19］ Achiam M.Clinical aspects of MR colonography as a diagnostic tool［J］.Dan Med Bull，2010，57(10):B4195

［20］ Lauenstein TC，Herborn CU，Vogt FM，et al.Dark lumen MRcolonography:initial experience［J］.Rofo，2001，173(9):785 －789

［21］ Lauenstein TC，Goehde SC，Ruehm SG，et al.MR colonography with barium-based fecal tagging:initial clinical experience［J］.Radiology，2002，223(1):248 －254

［22］ Lauenstein TC，Holtmann G，Schoenfelder D，et al.MR colonography without colonic cleansing:a new strategy to improve patient acceptance［J］.AJR Am J Roentgenol，2001，177(4):823 －827

［23］ Zhang S，Peng JW，Shi QY，et al.Colorectal neoplasm:magnetic resonance colonography with fat enema-initial clinical experience［J］.World J Gastroenterol，2007，13(40):5371 －5375

［24］ Zijta FM，Bipat S，Stoker J.Magnetic resonance(MR)colonography in the detection of colorectal lesions:a systematic review of prospective studies［J］.Eur Radiol，2010，20(5):1031 －1046

［25］ Frommer DJ.What’s new in colorectal cancer screening?［J］.J Gastroenterol Hepatol，1998，13(5):528 －533

［26］ Lauenstein TC，Goehde SC，Ruehm SG，et al.MR colonography with barium-based fecal tagging:initial clinical experience［J］.Radiology，2002，223(1):248 －254

［27］ 吳琴琴.腫瘤篩查新技術—磁共振全身彌散加權成像［J］.現代防醫學，2009，36(10):1983 －1984，1987

［28］ Kwee TC，Takahara T，Ochiai R，et al.Diffusion-weighted wholebody imaging with background body signal suppression(DWIBS):features and potential applications in oncology［J］.Eur Radiol，2008，18(9):1937 －1952

［29］ Mizukami Y，Ueda S，Mizumoto A，et al.Diffusion-weighted magnetic resonance imaging for detecting lymph node metastasis of rectal cancer［J］.World J Surg，2011，35(4):895 －899

［30］Leufkens AM，Kwee TC，van den Bosch MA，et al.Diffusion-weighted MRI for the detection of colorectal polyps:feasibility study［J］.Magn Reson Imaging，2013，31(1):28 －35

［31］ 趙 海，高明勇，譚湘萍，等.磁共振擴散加權成像預測、監測直腸癌放化療效果的價值［J］.臨床放射學雜志，2011，30(6):826 －829

［32］ Blodgett T，Casagranda B，Townsend DW，et al.Issues，controversies，and clinical utility of combined PET/CT imaging:what is the interpreting physician facing?［J］.AJR Am J Roentgenol，2005，184:(5 Suppl):S138 －145

［33］ Brush J，Boyd K，Chappell F，et al.The value of FDG positron emission tomography/computerised tomography(PET/CT)in preoperative staging of colorectal cancer:a systematic review and economic evaluation［J］.Health Technol Assess，2011，15(35):1 －192

［34］ Maas M，Rutten IJ，Nelemans PJ，et al.What is the most accurate whole-body imaging modality for assessment of local and distant recurrent disease in colorectal cancer?A meta-analysis:imaging for recurrent colorectal cancer［J］.Eur J Nucl Med Mol Imaging，2011，38(8):1560 －1571

［35］ 賈澤清.臨床超聲鑒別診斷學［M］.南京:江蘇科學技術出版社，2007.650 －652

［36］ 周曉明，李建平，劉 容，等.彩超診斷結腸癌的臨床價值探討［J］.西南軍醫，2004，6(5):12 －13

［37］ Knight CS，Eloubeidi MA，Crowe R，et al.Utility of endoscopic ultrasound-guided fine－needle aspiration in the diagnosis and staging of colorectal carcinoma［J］.Diagn Cytopathol，2013，41(12):1031 －1037