癌痛管理的發展現狀

郭 欣，陳 赟，施 雁

世界上每天至少有500萬癌癥病人遭受著疼痛的折磨。每年全世界接受抗癌治療的成人和兒童中50%有疼痛，在癌痛的病人中50%為中度疼痛，30%為難以忍受的重度疼痛，晚期癌癥病人中70%有疼痛［1］。癌痛亦可引起機體發生嚴重的應激反應，導致體內多種應激激素的釋放，影響機體各個系統的功能，使病情惡化［2］，嚴重影響病人生存質量。所以，近幾十年來，控制癌癥病人的疼痛癥狀越來越受到人們的重視，加強癌癥病人的疼痛管理亦成為國內外醫學界研究的熱點問題之一，良好的癌痛護理對于癌痛管理具有積極意義，護理人員在控制病人癌痛中發揮著重要作用。本研究就癌痛管理護理方面的研究現狀與進展綜述如下。

1 癌痛的評估

疼痛作為第5生命體征，對疼痛的正確評估是有效治療癌痛的第一步。癌痛的評估內容包括疼痛的部位、性質、發作頻率，但主要是對癌痛程度的評估。

1．1 癌痛的評估原則 ①相信病人的主訴，從病人的感知、生理反應、行為反應、對疼痛的認識等4個方面綜合評估。②注意病人的精神狀態及分析有關心理社會因素，以便做出相應的支持治療。③選擇簡單易行、適當的評估工具動態地進行疼痛評估。④疼痛程度評估不僅用于治療前，也用于治療期。病人用藥期間盡可能量化評估疼痛程度有助于調整止痛藥物劑量，以達到最佳止痛效果［3］。

1．2 癌痛的評估標準 世界衛生組織將疼痛分為4級：0級為無痛；1級（輕度疼痛）為可以忍受，睡眠不受影響，日常生活正常；2級（中度疼痛）為難以忍受，影響睡眠，需要使用止疼藥；3級（重度疼痛）為疼痛劇烈，睡眠嚴重受到干擾，必須服用止疼藥。

1．3 癌痛的評估方法 疼痛的評估方法主要分為3類，自我評估、行為評估、生理變化測試法［4］。通常對于癌痛病人的疼痛評估需要幾種方法聯合使用可以較為準確地評估癌痛程度。

1．3．1 自我評估法 ①視覺模擬評分法（VAS）：是目前應用最為廣泛的、最敏感的方法。具體方法為劃一條直線（一般長為10cm），一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓病人在線上最能反映自己疼痛程度的地方劃一條交叉線。有研究顯示，垂直圖示法更容易被病人所接受［5］。有學者將其改造成標尺法（10cm×3cm），提高了疼痛評估的準確性，既直觀又便于攜帶，便于病人和醫務人員隨時評估疼痛情況［6］。②口述分級評分法（VRS）：是最早應用于疼痛研究的量表，用輕度疼痛、重度疼痛、陣痛、可怕的疼痛及無法忍受的疼痛等來幫助病人描述自己的疼痛，使病人更好地表達疼痛程度。此種方法滿足病人的心理需求，但由于病人對疼痛感受描述的不同，導致了VRS的使用缺陷，尤其是對于無法表達的病人，VRS無法起效［7］。③McGill疼痛問卷法（MPQ）：是全面評估疼痛的多維度測量工具，不僅評估疼痛的部位、強度、時間特性，還評估疼痛的情感及感覺方面［8］。除了疼痛描述語外，還包括評估疼痛空間分布的身體線圖以及現存疼痛強度（PPI）的測量。它有15個描述信息組，即11個感覺痛（跳痛、針刺樣痛、刀割樣痛、刺骨樣痛、痙攣痛、咬痛、燒灼痛、劇烈痛、痛苦的痛、撕裂樣痛）和4個情感類別（疲勞、厭倦、恐懼、痛苦的折磨），并將每一個信息從0分～3分分為4個等級。MPQ現在已被很多國家進行推廣運用，一般用于癌癥病人慢性疼痛的評估中。④中國人癌癥疼痛評估工具（CCPAT）：是香港理工大學護理與醫療系鐘慧儀博士研制的適合中國文化背景的多層面疼痛評估工具。該工具從6個方面（身體功能、藥物使用、心理社交、疼痛信念、情緒和疼痛強度）56個指標進行評估，每個指標采用1分～5分評分法，得分越高表明病人所受的疼痛沖擊越重。

1．3．2 行為評估法 行為評估法是通過評估疼痛過程相伴的客觀行為，以此判斷病人的疼痛程度，臨床上應用廣泛的是東方安特瑞兒童醫院疼痛評估量表（CHE－OPS），主要用于評估兒童的疼痛程度。

1．3．3 生理變化測試法 通過癌痛病人有時也會出現生理指標的變化，監測病人生命體征、呼吸方式、局部肌肉緊張度、掌心出汗程度，間接了解病人的疼痛程度，且指標客觀，但是干擾因素較多。

2 癌痛的治療控制

2．1 藥物治療

2．1．1 給藥原則 WHO建議的三階梯止痛方案，是目前世界各地都在大力推行的癌痛藥物治療準則。即第1階梯：從非阿片類鎮痛劑開始，如阿司匹林、吲哚美辛等；第2階梯：若不能緩解，在此基礎上加用弱阿片類鎮痛劑，如可待因等；第3階梯：若疼痛劇烈，則可使用強阿片類鎮痛劑，如哌替啶、嗎啡、鹽酸二氫埃托菲、美施康啶等。止痛藥應從小劑量開始，盡量口服，最后再選擇注射。而且準確及時給藥至關重要，盡可能于痛前給藥，并應該按照藥物的半衰期按時給藥，而且據文獻報道［9］，因病情需要使用麻醉性止痛藥的病人，藥物成癮的可能性極小。所以不應以“藥物成癮”而拖延給藥時間。

2．1．2 給藥途徑 包括口服給藥、連續皮下或靜脈給藥、經皮膚吸收給藥、病人自控鎮痛（PCA）。對于持續劇烈疼痛用肌內注射止痛藥不能緩解疼痛的臨終病人，可安置靜脈鎮痛泵或PCA持續給鎮痛藥，使疼痛降至最低程度，目前在國內外已得到廣泛應用［10］。

2．2 非藥物治療 指導病人使用非藥物的方法減輕疼痛。常用的治療方法有暗示療法、音樂療法、按摩、熱濕敷等。其他止痛方法還有神經阻滯、神經破壞療法等［11］。

3 癌痛護理管理的發展現狀

3．1 國外癌痛護理管理的發展現狀 近年來，疼痛護理已成為臨床癌癥護理的重要組成部分。研究表明，護士通過臨床實踐、研究和創新，在疼痛的知識技能發展和疼痛管理發展等方面發揮了巨大的作用［12］，是疼痛管理專業隊伍中不可缺少的成員［13］。同時，國外的疼痛研究發生了兩次轉變，一是從疼痛控制轉變為疼痛管理［14］，二是疼痛管理專業的組成人員從以麻醉醫師為主體的模式轉向以護士為主體的模式［15］?？梢娮o士在疼痛管理中的獨特和關鍵作用正日益凸現出來。在歐美等發展國家，疼痛專科護士在疼痛管理中起著主導、協調、實施和培訓等重要作用［16］。有調查表明，護士對癌癥病人進行疼痛管理教育更有利于減少病人關于減輕疼痛和止痛藥物使用的障礙，提高癌癥疼痛管理的效果［17］。因此，國外開展了許多關于對癌癥病人進行疼痛管理的教育，以促進病人對于癌癥疼痛相關知識的正確掌握，提高其生活質量的研究。Cummings等［18］通過對關于癌性疼痛管理知識傳遞的研究進行系統回顧和Meta分析，指出大力運用包括綜合教育計劃等在內的知識傳遞干預的臨床研究在疼痛管理方面起到了積極效果。

3．2 我國癌痛護理管理的發展現狀 在我國，隨著醫學模式的轉變，以病人為中心的整體護理應運而生，我國護士在癌癥疼痛管理中的作用也日益突出。護理人員被視為疼痛管理最主要的參與者，是實現有效疼痛管理的保證。研究指出，癌痛護理應成為臨床癌癥護理的重要組成部分［19］。同時，有醫院建立癌痛管理團隊，充分發揮護士在癌痛管理中的作用，在癌痛控制上收到了一定的成效，提高了病人的生活質量［20］。但目前我國大部分癌癥病人的疼痛控制情況仍相對欠佳，未緩解的疼痛普遍存在，嚴重影響著癌癥病人的生存質量［21］。

3．3 癌痛護理管理中存在的問題

3．3．1 護理人員存在的問題 ①對癌痛護理重視不足：護士對癌癥疼痛不夠重視，認為癌癥病人的疼痛是不可避免的，認為疼痛是癌癥病人必經之路，有點痛是正常的，對疼痛的危害認識不足，而護理人員的消極態度會進一步影響病人的治療［22］。②缺乏癌痛相關知識：護理人員癌痛知識缺乏是疼痛管理實施的重要障礙［10］，護士的疼痛管理知識水平有待提高和改善［23］。護士往往對癌癥疼痛嚴重程度估計不足，有調查發現，護士對病人疼痛的評估往往低于病人的自我感覺，病人疼痛往往比護士想象得嚴重，并且只有50%護士能了解熟悉疼痛評估知識與方法［24］。護士除對癌癥疼痛評估存在錯誤認知外，在治療方法、三階梯止痛方案、藥物使用、藥物不良反應的觀察、藥物成癮性、安慰劑的認知以及癌痛一般知識的掌握都非常不足［25，26］。③護士對癌癥疼痛病人及其家屬健康教育不足：護士與病人接觸最多，是提供癌痛相關知識的教育指導者［10］，而護士臨床工作的繁忙、對疼痛的重視不夠、缺乏對病人進行健康教育的耐心等導致護士對病人和家屬疼痛教育不足，使得病人及家屬癌痛知識缺乏，如害怕止痛藥的不良反應，但同時也增加了自行用藥的不安全性。

3．3．2 癌癥疼痛病人及其家屬存在的問題 病人及家屬存在的主要問題是對癌癥疼痛管理的相關知識的缺乏。病人和家屬認為癌痛是正常現象，能忍則忍，所以他們在對醫護敘述疼痛時，不能提供全面信息，造成評估不準確，有的病人不按時口服止痛藥、不定量口服止痛藥，甚至擔心副反應、成癮性而自行停藥。李漓等［19］對212例癌癥病人所經歷的疼痛進行調查，結果表明12．74%的病人會主動報告疼痛。Sun等［27］調查發現，病人普遍認為止痛藥物是會上癮的，隨著時間的延長會加大止痛藥的用量，并且使用止痛藥后有可能掩蓋疾病的變化。因此，加強癌癥病人的疼痛教育尤為重要。

4 癌痛管理中護理工作的改進

4．1 加強護士疼痛護理的教育，改變疼痛護理觀念 要樹立護士果斷采取各種緩解癌痛的手段、設法解除病人痛苦、提高病人生存質量、延長生命的新觀念。并將疼痛教育列入護士的繼續教育項目，更加系統、全面及深入地開展疼痛知識繼續教育項目應成為接下來提高護士疼痛知識水平及完善疼痛管理態度的主要手段［23］，不斷加強護理人員癌痛治療的專業培訓，使護士掌握基本疼痛護理技術和藥理作用，并不斷更新知識，掌握癌痛管理的有關知識、技能。

4．2 對癌痛病人與家屬進行全面的健康教育 研究結果表明，接受癌癥疼痛相關知識教育的癌癥病人對疼痛管理的障礙減少，臨時止痛藥和非藥物止痛方法的使用增加，生活質量提高，能更好地控制疼痛，對癌癥病人起到了積極正面的作用［18，28－32］。所以護士應對病人進行全面的癌痛健康教育，明確告訴病人和家屬疼痛的緩解非常重要，告知他們疼痛的緩解能改善睡眠，增強食欲和體質；介紹按時按量服藥的重要性；止痛藥物的成癮性問題；講解藥物副反應及處理措施，出現任何問題應及時反饋，不要自行停藥等。

4．3 其他 2010新版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）成人癌痛臨床指南對癌痛的評估更加重視病人的感受與需求，重點強調對病人的人文關懷，要求醫護人員多與病人溝通。所以在癌痛病人疼痛護理中，還應注重管理病人的心理，良好的心理護理能減輕和避免病人的疼痛感。同時要做好家屬工作，鼓勵家屬多給病人關心和愛，安撫病人憂慮情緒，提供后勤保障。另外教會病人及家屬其他減輕疼痛的技巧，如引導病人自我想象、自我放松、自得其樂等。

5 小結

綜上所述，近年來，癌痛的管理取得了一些進步，但是仍然有很多癌癥病人正在忍受疼痛。在強調“以人文本”護理理念的今天，如何更好地控制癌癥病人的疼痛，提高其生活質量，是醫務人員刻不容緩的任務。所以，為了提高癌痛管理的效果，癌癥疼痛治療應被列入病人全程抗癌治療中的一部分，加強對醫護人員、病人與家屬的教育，制訂出包含具體內容、實施時間、操作方法等癌痛健康教育計劃、癌癥疼痛管理指引等，使護士不斷更新知識，提高自身專業理論水平和技能，真正成為癌痛管理的參與者，為病人提供完善的護理和健康教育，普及癌痛治療知識，消除疼痛治療誤區，使癌痛病人達到無痛狀態，提高病人的生存質量。

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