護(hù)士分層管理的現(xiàn)狀及研究進(jìn)展

張 靜，丁彩云，何 紅，張曉義

科學(xué)合理的護(hù)理管理模式是護(hù)理質(zhì)量最基本的保障，創(chuàng)建并完善科學(xué)的護(hù)理管理方案在臨床工作中發(fā)揮著重要的作用。護(hù)理人員層次結(jié)構(gòu)配置狀況可能直接影響著護(hù)理人員的工作效率和決策質(zhì)量。分層護(hù)理管理是符合現(xiàn)階段護(hù)理管理的模式，不僅可以很好地調(diào)節(jié)護(hù)理人員的工作狀態(tài)，在尊重護(hù)理人員各項(xiàng)需求的基礎(chǔ)上，更加注重調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性，還可以促進(jìn)護(hù)士在工作中充分發(fā)揮才能與潛力，不斷提高自身的綜合技能，進(jìn)而提升護(hù)理水平和質(zhì)量［1，2］。現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外護(hù)士分層管理的現(xiàn)狀及進(jìn)展綜述如下，為護(hù)理管理者提供參考。

1 國(guó)內(nèi)外護(hù)士層級(jí)劃分及管理現(xiàn)狀

1．1 護(hù)士層級(jí)劃分

1．1．1 國(guó)外 國(guó)外護(hù)士分層次劃分比較明確，常見(jiàn)的分層有：health care worker（HCW，衛(wèi)生保健工作者），enrolled nurse（EN，登記護(hù)士），endorsed enrolled nurse（EEN，得到認(rèn)可的登記護(hù)士），registered nurse（RN，注冊(cè)護(hù)士），clinical nurse（CN，臨床護(hù)士），licensed nurses（LN，有執(zhí)照的護(hù)士），licensed practical nurses（LPNs，有執(zhí)照的臨床護(hù)士），advanced practice nurse（APN，高級(jí)實(shí)踐護(hù)士），clinical nurse specialist（CNS，臨床護(hù)理專家），clinical nurse leader（CNL，臨床護(hù)理領(lǐng)導(dǎo)者）。

1．1．2 國(guó)內(nèi) 我國(guó)護(hù)士分層管理的層次劃分也在探索中迅速發(fā)展。香港護(hù)理人員分為注冊(cè)護(hù)士、登記護(hù)士、健康服務(wù)員、實(shí)習(xí)護(hù)士和文員4類［3］。臺(tái)灣護(hù)理人員分為 N1、N2、N3、N4，其職務(wù)有副護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士長(zhǎng)、督導(dǎo)（科護(hù)士長(zhǎng)）、副主任、主任5個(gè)職別［4］。除了香港及臺(tái)灣，我國(guó)各地在實(shí)施護(hù)士分層管理仍在探索中，一般都是以醫(yī)院為單位或者以醫(yī)院的特殊病區(qū)，如優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范病房等開(kāi)始試行，尚沒(méi)有統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)。曹潔等［5］把醫(yī)院的護(hù)士分為6個(gè)層次：助理A護(hù)士、助理B護(hù)士、注冊(cè)A護(hù)士、注冊(cè)B護(hù)士、專業(yè)護(hù)士、護(hù)理專家。目前，國(guó)內(nèi)醫(yī)院一般將護(hù)士劃分為3層或4層：3層為高級(jí)責(zé)任護(hù)士—中級(jí)責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士［6］；4層為護(hù)士長(zhǎng)—責(zé)任組長(zhǎng)—責(zé)任護(hù)士—助理護(hù)士［7］。

1．2 護(hù)士分層標(biāo)準(zhǔn)及要求

1．2．1 國(guó)外 美國(guó)有護(hù)理實(shí)踐法和護(hù)理行政法規(guī)的樣板，供各州修訂相應(yīng)法規(guī)時(shí)參照［8］。RN及EN需要通過(guò)相應(yīng)級(jí)別的執(zhí)照考試持證上崗，執(zhí)照每2年更換1次，要求每年接受護(hù)理繼續(xù)教育培訓(xùn)至少15h，2年獲得30學(xué)分，修滿規(guī)定的學(xué)分后才能注冊(cè)換證［9］。CNL、CNS、APN均要求碩士及以上學(xué)歷，除了要通過(guò)注冊(cè)護(hù)士執(zhí)照考試以外，還要獲得相關(guān)專業(yè)的資格證書(shū)。澳大利亞自20世紀(jì)80年代中期以來(lái)，獲得學(xué)士學(xué)位已經(jīng)成為RN的必備條件［10］。LPN教育比RN需要的時(shí)間少且費(fèi)用低，一般LPN需要12個(gè)月～18個(gè)月，RN需要學(xué)習(xí)2年～4年獲得學(xué)士學(xué)位。LPN向RN轉(zhuǎn)換需要參加15周夏季或者春季的學(xué)習(xí)班，然后參加執(zhí)業(yè)護(hù)士注冊(cè)考試［11］。英國(guó)的RN和EN沒(méi)有實(shí)質(zhì)區(qū)別，登記護(hù)士屬于二級(jí)注冊(cè)護(hù)士，他們需要遵守護(hù)士和助產(chǎn)理事會(huì)制定的專業(yè)操作規(guī)范，登記護(hù)士可以通過(guò)課程學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為一級(jí)注冊(cè)護(hù)士［12］。等級(jí)之間的晉升需要通過(guò)考試，或者拿到規(guī)定的繼續(xù)教育學(xué)分。

1．2．2 國(guó)內(nèi) 香港醫(yī)院的注冊(cè)護(hù)士要求具有專科或本科學(xué)歷，參加香港注冊(cè)護(hù)士統(tǒng)一考試合格后，獲護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；登記護(hù)士在院辦護(hù)校培訓(xùn)，相當(dāng)于中專學(xué)歷，未獲護(hù)士執(zhí)業(yè)證書(shū)；健康服務(wù)員、實(shí)習(xí)護(hù)士和文員均需經(jīng)過(guò)短期培訓(xùn)后任職；而護(hù)理部門(mén)經(jīng)理都是聘請(qǐng)的專業(yè)管理團(tuán)隊(duì)，其職責(zé)主要是參與醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理、人力資源管理、制訂科室或醫(yī)院的護(hù)理發(fā)展規(guī)劃并組織實(shí)施等，并不直接負(fù)責(zé)病人。臺(tái)灣的護(hù)士有嚴(yán)格的晉升制度，必須具有護(hù)士執(zhí)業(yè)執(zhí)照，經(jīng)培訓(xùn)及專科訓(xùn)練合格，每年年底考績(jī)?cè)诩椎纫陨喜庞匈Y格申請(qǐng)晉升。對(duì)護(hù)士的資歷要求嚴(yán)格，注重臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的積累，以實(shí)際工作能力為條件，學(xué)歷不是提升的絕對(duì)要求。目前，我國(guó)醫(yī)院護(hù)士分層及各層級(jí)護(hù)士的工作職責(zé)都還沒(méi)有明確的標(biāo)準(zhǔn)，基本上是不同醫(yī)院、不同科室根據(jù)各自的特點(diǎn)及人員配比情況，基于護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作年資、個(gè)人工作能力及解決問(wèn)題的能力來(lái)進(jìn)行劃分。李威等［13］在ICU設(shè)置專科護(hù)士、高級(jí)責(zé)任護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、初級(jí)責(zé)任護(hù)士、助理護(hù)士5個(gè)層級(jí)護(hù)理崗位，每個(gè)層級(jí)的護(hù)士按照重癥醫(yī)學(xué)科護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)的要求進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，護(hù)士長(zhǎng)與專科護(hù)士定期對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果重新擬定培訓(xùn)計(jì)劃，以制訂切實(shí)可行的適合個(gè)體的有效培訓(xùn)方案。朱淑靜［14］根據(jù)護(hù)士職稱、工齡、基礎(chǔ)知識(shí)技能、專科知識(shí)與技能、臨床思維判斷能力以及教育與培訓(xùn)能力，協(xié)調(diào)、組織與應(yīng)急能力將護(hù)士分為護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士3級(jí)，護(hù)士長(zhǎng)不斷加強(qiáng)對(duì)各級(jí)人員的管理，制訂相應(yīng)的崗位責(zé)任及考核指標(biāo)，定期對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行考核；每半年綜合評(píng)定1次。

1．3 不同層級(jí)護(hù)士主要工作內(nèi)容

1．3．1 國(guó)外 國(guó)外不同層級(jí)護(hù)士的主要工作內(nèi)容如下［15，16］：HCW在RN或者EN的指導(dǎo)下工作，可以被授權(quán)完成一些護(hù)理工作，如病人的個(gè)人起居和衛(wèi)生護(hù)理，但是RN或者EN需要對(duì)授權(quán)行為負(fù)責(zé)，不能從事注射、給藥、無(wú)菌技術(shù)操作。EN在RN的監(jiān)督下實(shí)施他們受過(guò)學(xué)習(xí)培訓(xùn)范圍內(nèi)的操作，不能給病人做護(hù)理評(píng)估和分析，也不能靜脈給藥。EEN指EN已經(jīng)具備一定的能力，允許他們管理某些特定的藥物。RN是護(hù)理過(guò)程的掌控者，搜集資料進(jìn)行護(hù)理評(píng)估，提出護(hù)理診斷及護(hù)理計(jì)劃，并為病人實(shí)施各層級(jí)的護(hù)理，包括用藥管理。CN是澳大利亞使用的術(shù)語(yǔ)，指經(jīng)驗(yàn)豐富的RN擔(dān)任團(tuán)隊(duì)領(lǐng)導(dǎo)者或者協(xié)調(diào)者，但是不包括正式的領(lǐng)導(dǎo)人，如護(hù)理部門(mén)經(jīng)理和教育者。APN用高水平的知識(shí)和操作技能更加自主的為病人提供護(hù)理服務(wù)，可從事相當(dāng)于一部分醫(yī)生的工作［17］。CNS側(cè)重于直接的臨床實(shí)踐、專家指導(dǎo)、合作、咨詢、決策、臨床及專業(yè)領(lǐng)導(dǎo)。CNL深入了解病人的病史，確定護(hù)理診斷、制訂護(hù)理計(jì)劃，確保為病人提供全面、精確的護(hù)理措施，通過(guò)查房為護(hù)士、病人及家屬提高教育［18］，作為跨學(xué)科團(tuán)隊(duì)的中心，起協(xié)調(diào)作用，如藥劑師和不同的治療師，每天咨詢CNL，CNL負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)病人的護(hù)理計(jì)劃，此外，CNL還負(fù)責(zé)到外院參加會(huì)議，與專業(yè)領(lǐng)軍者進(jìn)行合作［19］。CNS和CNL均擁有嫻熟的臨床護(hù)理技術(shù)、為病人提供全方位的護(hù)理、將理論研究付諸實(shí)踐，這兩個(gè)角色起互補(bǔ)的作用，旨在提高護(hù)理質(zhì)量［20］。

1．3．2 國(guó)內(nèi) 國(guó)內(nèi)護(hù)士不同層級(jí)護(hù)士的工作內(nèi)容一般根據(jù)醫(yī)院各自科室的工作性質(zhì)制定。助理護(hù)士主要在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下從事如翻身按摩、更換床單等基礎(chǔ)護(hù)理工作；責(zé)任護(hù)士一般由取得執(zhí)業(yè)資格證的護(hù)士，參加過(guò)崗前及夜班培訓(xùn)，具有獨(dú)立工作能力的護(hù)士擔(dān)任，主要在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)及責(zé)任組長(zhǎng)指導(dǎo)下從事醫(yī)囑執(zhí)行、資料收集、健康宣教等工作；責(zé)任組長(zhǎng)常由有一定臨床經(jīng)驗(yàn)、嫻熟的操作技能、人際溝通能力強(qiáng)者擔(dān)任，在病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)下負(fù)責(zé)護(hù)士及護(hù)生教學(xué)、組織護(hù)理查房、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等工作；病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)一般由臨床護(hù)理骨干，有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，精確的判斷力和良好的溝通協(xié)調(diào)能力的護(hù)士擔(dān)任，負(fù)責(zé)儀器維護(hù)，人力、財(cái)力資源管理，護(hù)理質(zhì)量控制等工作。

2 分層管理的效果

2．1 提高護(hù)理管理質(zhì)量 實(shí)施分層級(jí)管理，護(hù)士能熟悉掌握其負(fù)責(zé)病人的病情與需求，能夠提供預(yù)見(jiàn)性護(hù)理，及早發(fā)現(xiàn)病情變化，提升護(hù)理質(zhì)量?jī)?nèi)涵。林海紅［21］在實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理模式后，科室的基礎(chǔ)護(hù)理、護(hù)理文件、護(hù)理差錯(cuò)缺陷、健康教育各項(xiàng)護(hù)理工作質(zhì)量均得到了提高；護(hù)士操作技能和對(duì)病人病情掌握程度顯著提高，有效提高了護(hù)理管理質(zhì)量，保障病人安全。

2．2 資源合理配置 各級(jí)護(hù)理人員充分發(fā)揮自身作用的前提便是護(hù)理崗位的合理設(shè)置，只有崗位設(shè)置合理才可能保證護(hù)理人員各盡所能、各顯其才。而分層管理可合理配置護(hù)理人力資源，有利于提高工作效率。以往傳統(tǒng)護(hù)理工作模式?jīng)]有根據(jù)護(hù)士能力、職稱以及資質(zhì)進(jìn)行分工，各班護(hù)士各自完成工作任務(wù)，對(duì)病人缺乏延續(xù)性、整體性護(hù)理［22］；各班護(hù)理人力配置不均衡，中班和夜班實(shí)行單班制，護(hù)士疲于工作，負(fù)荷大，難以保證護(hù)理質(zhì)量。實(shí)行分層管理后，護(hù)理崗位設(shè)置與護(hù)士職稱、資歷、技能、溝通、協(xié)調(diào)等能力相匹配，各層級(jí)護(hù)士均有相應(yīng)的職責(zé)和作用，充分發(fā)揮每個(gè)人的潛能，并在排班時(shí)實(shí)行各層級(jí)護(hù)士的均衡搭配，如實(shí)行小組制護(hù)理［23］，APN連續(xù)排班［24］，保證各班次護(hù)士的力量，確保護(hù)理安全，實(shí)現(xiàn)資源的合理配置。Laurant等［25］通過(guò)系統(tǒng)評(píng)價(jià)發(fā)現(xiàn)APN與醫(yī)生對(duì)病人進(jìn)行照護(hù)，病人的預(yù)后、照護(hù)過(guò)程、資源利用率及成本分析等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明護(hù)士有能力合理利用資源并將其功能發(fā)揮到最大化。

2．3 調(diào)動(dòng)工作積極性 實(shí)施分層管理有利于護(hù)士充分展示自己的才能與智慧，增強(qiáng)責(zé)任心和自律性，從而提高自我價(jià)值感，提高工作積極性。按崗定級(jí)，崗位明確，職責(zé)清楚，組員既分工又合作，增強(qiáng)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的凝聚力，護(hù)士自我成就感增強(qiáng)，工作主動(dòng)性、積極性提高，確保各項(xiàng)護(hù)理工作規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、保質(zhì)保量完成。如果護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷等方面存在差異，他們?cè)趯？婆嘤?xùn)中對(duì)培訓(xùn)內(nèi)容的需求也存在不同，而通過(guò)分層級(jí)管理，可以根據(jù)各級(jí)護(hù)士能力與知識(shí)，實(shí)施個(gè)性化培訓(xùn)方式、內(nèi)容，充分調(diào)動(dòng)每位護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性和積極性，為其職業(yè)生涯規(guī)劃確定方向。謝衛(wèi)［6］在護(hù)理人員分級(jí)時(shí)采取多次考核的方式，形成“能者上，庸者下”的激勵(lì)機(jī)制，在獎(jiǎng)金分配時(shí)根據(jù)層級(jí)系數(shù)和獎(jiǎng)罰分配薪酬，多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，表明分層管理模式優(yōu)化了護(hù)理隊(duì)伍的結(jié)構(gòu)，能激發(fā)護(hù)士的主觀積極性，促進(jìn)了優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的開(kāi)展。

2．4 提高護(hù)士整體素質(zhì) 實(shí)施護(hù)士分層級(jí)管理模式，合理、科學(xué)調(diào)整護(hù)理人力資源、工作量以及護(hù)理工作內(nèi)容，每位護(hù)士盡其所職，不斷學(xué)習(xí)護(hù)理業(yè)務(wù)知識(shí)、專業(yè)技術(shù)及溝通協(xié)調(diào)等技能，高級(jí)責(zé)任護(hù)士通過(guò)認(rèn)真評(píng)估病人現(xiàn)存護(hù)理問(wèn)題，從而預(yù)見(jiàn)性發(fā)現(xiàn)潛在護(hù)理問(wèn)題，制定針對(duì)性護(hù)理措施，而作為下級(jí)護(hù)士對(duì)護(hù)囑或護(hù)理方案也可以提出自己的見(jiàn)解，將各項(xiàng)護(hù)理真正落實(shí)到病人身上。按層級(jí)培訓(xùn)，不但充實(shí)和提高中低年資護(hù)士的專業(yè)基本知識(shí)、基本技能，也可以完善高級(jí)責(zé)任護(hù)士的專業(yè)水平；另一方面，具備豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的組長(zhǎng)可以對(duì)該組護(hù)理工作進(jìn)行檢查、督導(dǎo)，實(shí)施護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診，指導(dǎo)和培訓(xùn)低年資護(hù)士專科知識(shí)、操作、溝通技巧等，從而提高護(hù)士的整體素質(zhì)和管理能力。通過(guò)綜合能力考核擇優(yōu)上崗，激發(fā)了每個(gè)組員的奮發(fā)進(jìn)取精神，使業(yè)務(wù)知識(shí)及各種操作技能不斷提高。郜紅梅等［26］通過(guò)對(duì)ICU護(hù)理人員架構(gòu)調(diào)整，制訂培訓(xùn)計(jì)劃，建立組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制分組分層的新型培訓(xùn)方式，實(shí)施合理的培訓(xùn)考核形式，結(jié)果顯示，護(hù)理人員ICU專科理論知識(shí)、單項(xiàng)專科操作、綜合護(hù)理能力及帶教能力等方面能力均得到了提升。

2．5 提高護(hù)患滿意度 護(hù)士分層級(jí)管理，各層級(jí)護(hù)士的工作職責(zé)更加明確，有效保證各項(xiàng)治療護(hù)理及時(shí)落實(shí)，管床護(hù)士相對(duì)固定，減少護(hù)患之間的陌生感，構(gòu)建和諧護(hù)患關(guān)系［27］。方漢萍等［28］根據(jù)護(hù)士的學(xué)歷、職稱、工作經(jīng)歷、專業(yè)知識(shí)水平、技術(shù)操作水平及臨床護(hù)理工作能力講護(hù)士分為4個(gè)層級(jí)，每級(jí)護(hù)士各司其職，合理利用和優(yōu)化人力資源，提高了護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，病人滿意度顯著提高，護(hù)士對(duì)工作的自我評(píng)價(jià)改善，自我價(jià)值感及滿意度提升。此外，專科護(hù)理經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士可以充分發(fā)揮他們的才能，而在某些方面，臨床醫(yī)師與APN合作后病人的預(yù)后比只有醫(yī)生照護(hù)時(shí)病人預(yù)后好［29］，護(hù)士自我效能感提升。

3 現(xiàn)存問(wèn)題及對(duì)策

3．1 護(hù)理人員短缺 護(hù)士短缺及高離職率已經(jīng)成為全球問(wèn)題［30］。據(jù)調(diào)查，年輕護(hù)士的離職率更高，工作滿意度和組織承諾是他們離職的關(guān)鍵［31］。護(hù)士離職主要與工作環(huán)境、與同事的關(guān)系、領(lǐng)導(dǎo)的支持與否、報(bào)酬等因素有關(guān)［32］。如何使護(hù)理人力資源層級(jí)管理模式更加成熟的發(fā)展，在人員有限的情況下，利用所有外在、內(nèi)在的潛力，使現(xiàn)有人力資源達(dá)到最大化利用是現(xiàn)代管理者需要思考的問(wèn)題。羅健等［33］通過(guò)民意調(diào)查決定最佳排班模式，排班時(shí)遵循以下3個(gè)原則：保證責(zé)任護(hù)士為病人提供全程、連續(xù)性護(hù)理，減少交接班次數(shù)；尊重護(hù)士意愿；保證重點(diǎn)時(shí)段具有足夠的人員，盡量消除護(hù)士單獨(dú)值班，取得了良好的效果。Li等［34］研究表明，提供良好的工作環(huán)境，增加勞動(dòng)報(bào)酬，可以降低護(hù)士離職率。

3．2 缺乏統(tǒng)一的分層標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定指標(biāo) 對(duì)護(hù)士進(jìn)行分層管理是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要，但是目前國(guó)內(nèi)對(duì)臨床護(hù)士分層管理尚沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。目前國(guó)內(nèi)的實(shí)踐大多數(shù)于從管理的需要出發(fā)［6，14］，對(duì)現(xiàn)有的護(hù)理人員進(jìn)行能力審核并分層。為此，需要進(jìn)一步完善等級(jí)評(píng)審體系，將護(hù)理人員的臨床經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷、實(shí)踐操作及溝通能力結(jié)合在一起，制定出合理的分層標(biāo)準(zhǔn)，以充分發(fā)揮不同層次護(hù)士的作用；此外，制定各級(jí)護(hù)理人員的崗位職責(zé)，保證各級(jí)護(hù)理人員能勝任其工作崗位，保證病人安全，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3．3 缺乏各層級(jí)護(hù)士規(guī)范培訓(xùn)的標(biāo)準(zhǔn) 臨床護(hù)士的素質(zhì)不僅直接影響護(hù)理隊(duì)伍的整體素質(zhì)，而且也影響著護(hù)理質(zhì)量的提高。盡快提高護(hù)士的素質(zhì)與能力是護(hù)理專業(yè)發(fā)展的需要，是護(hù)士隊(duì)伍建設(shè)的需要，同時(shí)也是護(hù)理自身的需求。目前我國(guó)護(hù)士的培訓(xùn)方式主要有發(fā)放資料、多媒體學(xué)習(xí)、分組討論、操作演練等。姜小鷹等［35］對(duì)不同等級(jí)醫(yī)院的227名護(hù)士進(jìn)行了問(wèn)卷調(diào)查，研究結(jié)果顯示，96．5%的臨床護(hù)理人員認(rèn)為規(guī)范化培訓(xùn)很重要，56．4%認(rèn)為培訓(xùn)的最好方式是進(jìn)修、短期培訓(xùn)、科室輪轉(zhuǎn)等幾種方式的綜合應(yīng)用。國(guó)外為在職的注冊(cè)護(hù)士提供網(wǎng)上護(hù)理課程的學(xué)習(xí)途徑，以獲取學(xué)士或者研究生學(xué)歷，88%的被調(diào)查護(hù)士認(rèn)為網(wǎng)上課程學(xué)習(xí)可以滿足他們的需求［36］。田玉鳳等［37］通過(guò)對(duì)醫(yī)院不同層次護(hù)理人員的自身狀況及培訓(xùn)需求進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，根據(jù)需求制訂相應(yīng)的培訓(xùn)計(jì)劃，并分層次進(jìn)行有針對(duì)性、規(guī)范化的培訓(xùn)，滿足了護(hù)理人員的培訓(xùn)需求，效果顯著。建立統(tǒng)一、科學(xué)規(guī)范的護(hù)理人員培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的需要。

3．4 護(hù)士人才流失較多 由于擔(dān)心工作中出現(xiàn)差錯(cuò)、工作壓力大、應(yīng)對(duì)能力不足、工作滿意度低、職稱晉升機(jī)會(huì)少、多數(shù)為合同工，編制的機(jī)會(huì)少、護(hù)士地位低等因素常導(dǎo)致護(hù)理人員的流失。劉華等［38］對(duì)中專、專科及本科護(hù)理畢業(yè)生的擇業(yè)意向進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，發(fā)現(xiàn)學(xué)歷越高，愿意從事臨床護(hù)理職業(yè)的比率越低，覺(jué)得護(hù)理職業(yè)不能實(shí)現(xiàn)自身的價(jià)值，今后改行的可能性高。調(diào)查顯示，工作第1年～第3年的護(hù)士離開(kāi)他們?cè)瓉?lái)工作單位的可能性分別為18%、33%、46%［39］。醫(yī)院管理者應(yīng)該指導(dǎo)護(hù)士進(jìn)行職業(yè)生涯規(guī)劃，并且根據(jù)不同層次護(hù)理人員的特點(diǎn)，采取不同方式進(jìn)行培養(yǎng)，對(duì)于一些工作能力較強(qiáng)的護(hù)士，可以選擇性的培養(yǎng)一些專科護(hù)士，如造口護(hù)士、糖尿病專科護(hù)士、急危重癥專科護(hù)士等；對(duì)于高學(xué)歷的護(hù)士，多提供一些學(xué)習(xí)、交流的機(jī)會(huì)，培養(yǎng)臨床護(hù)理專家、高級(jí)臨床專科護(hù)士等，給護(hù)理人員提供新的發(fā)展平臺(tái)，不僅可以促進(jìn)醫(yī)院護(hù)理專科的發(fā)展，為分級(jí)護(hù)理奠定基礎(chǔ)，還可以提高護(hù)士的價(jià)值感及工作滿意度。醫(yī)院應(yīng)該對(duì)剛畢業(yè)工作的護(hù)士多一些支持和關(guān)心，創(chuàng)造條件讓護(hù)士接受繼續(xù)教育，讓他們學(xué)習(xí)更多的新知識(shí)、新技能，以適應(yīng)工作的需要［40］。研究表明，提供受教育的機(jī)會(huì)以及醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的支持可以提高EN的工作滿意度［41，42］。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量需求不斷提高，護(hù)理服務(wù)的競(jìng)爭(zhēng)日趨激烈，護(hù)理人員處于身心高度緊張的狀態(tài)之下，離職率逐漸增加。如何調(diào)動(dòng)護(hù)理人員的工作積極性、增強(qiáng)護(hù)理人員的工作滿意度、提高工作績(jī)效已經(jīng)成為護(hù)理管理者面臨的重要任務(wù)。分層管理具有諸多優(yōu)點(diǎn)，管理者可以借鑒國(guó)內(nèi)外分層管理的方式及分層方法、效果評(píng)定指標(biāo)，結(jié)合自己醫(yī)院的實(shí)際情況，探索出適合的管理方式。

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