羅伊適應模式護理評估工具的構建與應用

趙博倫

羅伊適應模式1970年正式由羅伊發表以來，學者們運用大量的研究來擴充和發展羅伊適應模式深度和廣度，使羅伊適應模式在理論深度以及應用范圍上都得到了豐富，同時也驗證了在不同人群、不同環境、不同文化中強大的適應性和實踐指導性［1］。羅伊適應模式研究者發現研究成果的有效性在一定程度上決定于研究本身的質量，而構成高質量研究的一個關鍵因素就是研究所應用測量工具的效力［2］。羅伊適應模式的實用性在于它有深厚的概念基礎和堅實的結構框架，4個適應模式具備可測量性，因此如果研究者能夠對相應適應模式的3個級別以及研究對象適應性反應的準確測量，即可大大提高研究質量［3］。因此，世界范圍的羅伊適應模式研究者不斷構建針對不同人群、不同健康狀態的評估工具，并反復進行驗證和實踐，取得了豐碩的成果，但在評估工具內部指標的一致性、穩定性以及量表普遍適用性仍存在一定局限性，同時現有評估工具所覆蓋的疾病譜和人群范圍在面對復雜的社會環境時仍極度匱乏［2］。本文將從羅伊適應模式相關評估工具的選擇和構建為主線進行系統介紹。

1 以羅伊適應模式為基礎的護理評估工具的發展概況

羅伊適應模式發展的前30年，以羅伊適應模式為基礎的護理研究焦點為對羅伊適應模式基本哲學假設和核心概念的驗證以及對理論框架內部結構的完善，因此研究中所涉及的評估工具多數是借用其他領域較為成熟的各種量表，極少數研究者構建了基于羅伊適應模式的特異性評估工具，但在工具的科學性上沒有得到進一步求證，因此并沒有廣泛推介。隨著羅伊適應模式相關研究的不斷深入，羅伊適應模式的內涵也得到了充分的擴展和豐富，其核心概念也經歷了反復界定而被賦予了最新的意義，因此個別學者意識到外源性評估工具無法實現與羅伊適應模式核心概念完全對接，只能間接反映評估結果，其評估效力大打折扣，同時也不利于在護理實踐中推廣，因此構建以羅伊適應模式為基礎的特異性評估工具將成為準確驗證羅伊適應模式哲學假設的關鍵［2］，也是提高羅伊適應模式指導研究和實踐質量的保證。羅伊本人也意識到雖然羅伊適應模式作為護理實踐指導框架在各個領域進行了廣泛的應用性研究，但針對羅伊適應模式研究中相關變量如何進行評估的研究甚為缺乏，在羅伊本人的指導和參與下，基于羅伊適應模式評估工具的構建逐漸開展起來。羅伊適應模式協會（RAA）的成員Barone等曾對基于羅伊適應模式的“評估工具”相關研究成果進行了總結，至2007年為止全球范圍已經約有200個基于羅伊適應模式的評估工具，范圍涵蓋社區特殊人群保健、臨床護理等各個方面［2］。雖然數量頗多，但評估工具的成熟程度相差甚遠，現按其發展歷史進程分別選擇具有代表性的案例進行介紹。

2 羅伊適應模式護理評估工具的歷史演變

2.1 羅伊適應模式的護理評估工具構建的探索期 在羅伊適應模式發展初期，研究者多是選擇發展相對成熟已有的評估工具，少數研究者嘗試開始構建基于羅伊適應模式的評估工具，羅伊適應模式研究者Ide于1978年結合羅伊適應模式基本概念而構建的“自我感知的適應性水平評價量表（SPAL）”，從羅伊適應模式的4個模式來評估老年人對內部、外部環境變化的適應程度，但Ide并沒有針對此量表進行信度和效度報告，因此此量表不具備完全的科學性，也沒有得到廣泛的推廣［4］。雖然如此，Ide的研究成果為后續的研究工作打下了基礎。1988年，Fawcett等［5］以羅伊適應模式為基礎構建了“產后功能狀態評估量表（IFSAC）”及其派生量表，量表構建的哲學基礎和基本原理與羅伊適應模式保持高度一致，故符合羅伊適應模式中角色功能的評估標準。IFSAC是一個36項Likert量表，由5個亞表組成，分別評估產后恢復狀態、照顧嬰兒責任感、居家行為能力、社區和社會行為能力、職業行為能力。Fawcett等［5］吸取了Ide的經驗，運用量表對76名婦女在產后6周～10周進行了評估，同時又進行了兩輪內部一致性篩查，顯示此量表具備較高的信度和效度。另外，由于此量表的構建完全在羅伊適應模式核心概念的基礎上，與羅伊適應模式直接相關，在羅伊適應模式早期的特異性評估量表中處于較高地位。之后，以此量表為基礎又進行了人群對象的擴展，構建了產前婦女、產后父親、兒童照顧者、老年人、癌癥病人和透析病人的評估量表，成為以“產后功能狀態評估量表”為原型的衍生量表。

2.2 羅伊適應模式的護理評估工具構建的探索中期 20世紀90年代開始，隨著羅伊適應模式的不斷發展，羅伊適應模式中一些重要概念被重新界定賦予了新的含義，如“自我一貫性”，美籍華人詹林教授1994年根據羅伊適應模式中“人有自我反省和自我評價的能力”的哲學假設構建了“自我一貫性評估量表”，量表為27項4級評分的Likert量表，用來評估自尊、自我意識、社會性焦慮以及自我概念的穩定程度。量表構建后在老年人群體進行了測試，并與“老年抑郁量表”測試結果進行比較，驗證了結果的有效性和穩定性［6］，此量表成為在羅伊適應模式框架下對自我概念模式進行評估的特異性工具。同時，這一時期羅伊適應模式中衍生出“認知過程”這個中程理論，羅伊適應模式的相關研究開始關注人的認知、心理層面的應對與適應過程，為此相應的評估工具開始出現，其中最有代表性的是羅伊本人于2001構建的“應對與適應過程評價量表（CAPS）”，用來評估人在面對困境或應激時的認知反應，此評估工具為4級評分的Liket量表，量表由5個亞表組成，共47項問題，其中12項負向得分，評估得分越高表示在面對困境時更能準確地選擇有效的應對策略［7］。此量表經過4組專家的評審，并在聽力受損人群以及記憶功能受損人群中進行實驗性評估，驗證了其信度和效度，量表被翻譯成了多種語言后仍然保持著良好的心理評估效力。

2.3 基于羅伊適應模式的特異性評估工具構建的最新成果進入21世紀后，羅伊適應模式的相關研究開始同時關注特定人群、特定疾病、特定模式相結合的小領域，基于羅伊適應模式評估工具的構建也開始細化。如Kenneth［8］通過與艾滋病感染者進行訪談的方式獲得問題要素，緊密結合羅伊適應模式的自我概念模式的哲學理念，形成了“艾滋病病人內在自卑感”，工具以問題形式呈現4級評分的Likert量表。同時，受到羅伊適應模式全球化發展的影響，非英語類原創羅伊適應模式相關評估工具的數量也呈上升趨勢［2］。如韓國學者Kim［9］在對產婦母乳喂養的指導過程中，基于羅伊適應模式基本框架構建了“母乳喂養適應性評估量表（BFAS）”，量表包含8個維度共69個項目，通過專家組的審閱以及對369位乳母進行4周的跟蹤評估，驗證了量表的效度和信度，經過反復修正，能夠有效對產婦母乳喂養適應性狀態進行評估，為指導母乳喂養提供了依據。另外，我國香港學者Linda等［10］發現目前用于婦女產前評估的工具多數基于醫療模型而不是護理模型，這為護理評估指導護理實踐造成了一定的障礙，因此其根據產前婦女特點形成了以羅伊適應模式為基礎的“產前婦女適應性評估工具”，此工具完整覆蓋了生理、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面，是少數基于羅伊適應模式的綜合評估工具，為其他特定健康問題人群的評估工具的研制提供了一定的借鑒。

綜上所述，在羅伊適應模式框架指導下的護理評估工具的研制已經取得了一定的成績，但隨著時代發展，社會人群主體在不斷地變化，因此針對未來問題人群的健康評價量表仍然大量缺乏，如社區老年人、慢性病人群、亞健康人群等，因此護理研究者應在各自專科領域歸納和演繹經驗性的護理成果，借鑒現有羅伊適應模式護理評估工具形成相應人群針對性的評估工具，拓展羅伊適應模式在各個領域的指導作用。

3 羅伊適應模式研究全球化發展趨勢對中國護理學科發展的啟示

進入21世紀以來，隨著醫療環境的轉變，護理實踐已轉向以人群為基礎的護理，人群主體和疾病譜的不斷變化、醫療護理水平的地方差異、政治經濟發展不平衡等問題使得護理行為日趨復雜，“不安全護理”的證據也越來越顯著。因此，護理理論指導護理實踐的理念逐漸成為新時代下的發展趨勢［11］。羅伊適應模式作為一個發展較為成熟的護理理論已經在世界范圍得到了廣泛的認可，我國在引入羅伊適應模式后也進行了大量的研究和實踐，然而在應用的深度和廣度上仍與其他國家有很大差距。通過文獻檢索，我國2000年至今有50余篇關于羅伊適應模式研究的文獻，其中核心期刊5篇，主要為臨床專科護理方面，研究均為針對特定健康問題的中小樣本對照實驗研究，其中一定比例的個案護理，主要焦點在于對羅伊適應模式指導護理實踐的方法學上的探索，而均未體現對源于羅伊適應模式的測量工具的研究，對實驗對象的評估工具或為國外成熟測量工具的中文版，如“簡易應對方式問卷（SCSQ）”“抑郁自評量表（SDS）”“90項癥狀自評量表（SCL－90）”“社會功能評定量表（SDSS）”“健康狀況調查問卷（SF－36中文版）”“改良 Rankin量表”等，或直接進行從生理功能、自我概念、角色功能、相互依賴4個方面進行主觀評估，在很大程度上影響研究質量，無法實現快速推動羅伊適應模式在我國的深入發展。因此，今后應同時注重對羅伊適應模式研究的深度和廣度，增加研究的科學性。目前世界范圍基于羅伊適應模式的原創評估工具已近百余個，其中個別經過了大量的實驗驗證和反復修正，達到了與羅伊適應模式基本概念高度一致，我國學者可借鑒其構建理念和框架，結合我國人口學、疾病譜以及文化、醫療護理水平等特點，在各個護理實踐領域構建具有中國特色的羅伊適應模式評估工具，從而實現提高羅伊適應模式指導護理實踐和護理研究科學性的目標，為羅伊適應模式全球化發展做出貢獻。

［1］Pamela N，Stacey H，Debra H.Roy’s adaptation model［J］.Nursing Science Quarterly，2011，24（4）：337－344.

［2］Barone S，Roy C，Frederickson K.Instruments used in Roy Adaptation Model－based research：Review，critique，and future directions［J］.Nursing Science Quarterly，2008，21（4）：353－362.

［3］Dobratz M.Moving nursing science forward within the framework of the Roy Adaptation Model［J］.Nursing Science Quarterly，2008，21（3）：255－259.

［4］Susan DM，Fawcett J.Toward understanding and measuring adaptation level in the context of the Roy Adaptation Model［J］.Nursing Science Quarterly，2009，22（4）：355－359.

［5］Fawcett J，Tulman L，Myers ST.Development of the inventory of functional status after childbirth［J］.Journal of Nurse Midwifery，1988，33：252－260.

［6］Zhan L，Shen C.The development of an instrument to measure self consistency［J］.Journal of Advanced Nursing，1994，20：509－516.

［7］Roy C.Research based on the Roy Adaptation Model：Last 25 years［J］.Nursing Science Quarterly，2011，24（4）：312－320.

［8］Kenneth D.Conceptual development of an instrument to measure the internalized stigma of AIDS based on the Roy Adaptation Model［J］.Nursing Science Quarterly，2011，24（4）：306－310.

［9］Kim SH.Development of a breast feeding adaptation scale（BFAS）［J］.J Korean Acad Nurs，2009，39（2）：259－269.

［10］Linda L，Alan Y，Ka Fai W.Using the Roy Adaptation Model to develop an antenatal assessment instrument［J］.Nursing Science Quarterly，2011，24（4）：363－369.

［11］Roy C.Extending the Roy Adaptation Model to meet changing global needs［J］.Nursing Science Quarterly，2011，24（4）：345－351.