咽喉惡性腫瘤病人全程無縫隙護理的規范化實踐模式

張惠榮，李會琴，張 丹，李 偉

咽喉惡性腫瘤治療、護理過程延續時間長且復雜，術后病人語言溝通障礙，護理風險時有發生，各類護理工作，尤其是基礎護理和院外護理不能更好地滿足病人需求，目前國內外對該類疾病一直無系統化服務模式，不能給同行提供專業化的特色指導，我院在嘗試專科特色時重點對咽喉腫瘤護理進行了探索，旨在打造專病護理，體現全程無縫隙護理規范化模式，提升同行護理水平。現歸納如下。

1 咽喉惡性腫瘤病人實施無縫隙護理模式的必要性

1.1 改革發展需要 2010年全國衛生工作會議精神要求，護理工作改革必須在提供基礎護理服務和專業技術服務的同時，加強與病人的溝通交流，為病人提供全程無縫隙的人性化護理服務，促進護理工作更加貼近病人、貼近臨床、貼近社會［1］。為此，做實、做細、做精專病護理是護理工作改革發展的必經之路。

1.2 病人的需求 咽喉惡性腫瘤手術，尤其是全喉切除手術及術后護理延續時間長，手術后語言功能發生障礙，且與周圍環境溝通形式發生改變，院外護理工作如氣管切開換藥、氣管套管消毒滅菌處理、氣道濕化、瘺口日常照護等工作需按要求長時間落實完成，為避免病人發生風險，護理外延的拓展至關重要。

1.3 護士專業水平提升的需求 循證護理中質性研究結果表明，質性研究描述人的經歷、感受及對某種現象或情景的理解［2］，在該類疾病的循證護理實踐中得知較多的咽喉腫瘤病人住院期間因護士對專病掌控能力不同及溝通交流障礙，在基礎護理、專科護理上得不到及時的理解和照顧；較多的病人戴管出院雖得到過護士的出院宣教指導，但因為護士指導能力有限，病人仍然不能完全理解氣管套管換藥和氣管套管消毒、氣道濕化、瘺口照護等管理任務，為此，打造專病特色，提升專病服務質量，必須提升護士專病理論和專病技能。

2 全程無縫隙護理工作實踐模式

2.1 院前護理 對病人就診階段的干預和指導

2.1.1 建立工作目標管理關聯圖 確定專病護理主題及行動指南，主題體現工作目標，行動指南表明工作計劃。咽喉為呼吸道的重要通道，護理工作目的是維持病人呼吸道通暢，為此我們以 “綠色港灣，攜手同行”為專病主題，以院前、院中、院后護理為主枝，以門診接待、臨床路徑、風險評估、健康宣教、溝通圖卡、護患手冊、電話隨訪、QQ群內座談、居家護理為工作目標，建立展板公式病房，展板底色翠綠，條目清晰，讓團隊成員在專病護理氛圍中明確努力方向，取得醫生和病人配合。

2.1.2 編寫護士專病培訓手冊 按工作目標組建咽喉疾病的病因、病理、臨床表現、手術、治療、護理、語言及吞咽功能訓練、并發癥及對策、風險評估及防范措施、健康宣教內容和該病基礎護理有關的尿管護理、胃管護理、引流管護理、氣管套管護理等管道護理，口腔護理、皮膚護理、壓瘡護理、生活護理的操作步驟和評估方式以及臨床路徑方式、注意事項融為一體的理論、操作內容，對專科護士進行專病培訓，同時，在培訓前、中、后分別進行考核，對照統計培訓前、中、后護士對專病知識的掌握程度，以判斷護士當前的照護能力和水平，了解培訓后護士專病知識掌控效果。

2.1.3 制作及發放護士版路徑卡 護士版路徑卡分兩類：文字版和圖片版，為方便查看，兩類版本均按時間順序給予不同的顏色；版本內容按臨床路徑計劃，圖片版圖文并茂，兩種版本均以A4紙打印過塑，方便保存及讓護士隨時了解工作流程及工作模式和方法。該卡根據衛生部疾病種類要求和常見臨床路徑表再結合臨床專科特點聯合制作，具有較好的信度和效度［1］。護士對文字版和圖片版路徑卡的熟悉和理解利于對病人進行直接指導。

2.1.4 確定門診接待人員 我院通過網絡在省內外公示專病專家的就診時間和專家姓名，方便病人及時正確就診，同時我科門診護士長和高年資主管護師對咽喉腫瘤病人進行跟蹤指導，如喉鏡檢查、心理輔導、辦理住院手續、協調住院相關事宜。

2.2 院中護理 按臨床路徑在住院期間落實各項護理工作，在落實過程中進行風險評估，并通過風險評估，制定相對應的急救護理實施流程和健康宣教內容。

2.2.1 責任護士負責制 制作責任護士床頭識別卡，識別卡在醫院和科室標識的主題下附有照片及服務理念，識別卡3cm×20cm，綠底暗花、黑字，責任護士在行入院介紹和體格檢查后將識別卡插放在病人床頭一覽卡中，一覽卡可分別插放同樣大小多個警示標志，讓病人在進入臨床路徑時，不僅快速熟悉責任護士，同時也可根據床頭警示牌溫馨提示預見風險。

2.2.2 制作及發放專病護理服務病友手冊 病友手冊以綠色封面及醫院的主題建筑為底，以“綠色港灣，攜手同行”“獻給我們的病友”為主題，手冊有目錄，內容包含病人及家屬在入院前、住院期間、出院后所需要了解及配合的心理反應預測及解答、注意事項、氣管套管換藥和氣管內套管消毒操作技能圖片演示，預防跌倒須知和宣教、專病知識點及護理效果評價調查表。方便病人和家屬共同學習，共同了解不同時段、不同臨床癥狀的心理疏導方式和照護途徑，解決病人遇到問題時的恐懼心情。病友手冊制作內容溫馨，如您和家屬擔心的也是我們需要解決的；手術前您需要完善的檢查；帶您了解咽喉腫瘤小知識、您出院后需注意的問題、您需知道的護理內容、就診、復查、家庭換藥及消毒內套管操作圖片、預防跌倒知識須知、護理困難求助方式等主題，涉及面廣，實用性強。病友手冊在入院時發放，術前和恢復期組織病人對手冊內容進行情景模擬學習，提高病人實踐能力，幫助病人在全程治療中度過心理和生理上的困境。

2.2.3 制作及發放病人版臨床路徑卡 發放專病病人版臨床路徑卡，為避免不必要的醫患糾紛，該卡在護士圖片版的基礎上剔除對風險評估的護理實施。該卡在病人入院第1天發放，發放時責任護士每天告知病人當天護理落實時間計劃和內容，同時，根據圖卡風險評估內容詮釋治療、護理過程的風險所在。咽喉科風險評估項目為傷口出血、堵管、窒息、感染、脫管、跌倒、應激性潰瘍、呼吸困難、皮下氣腫等，根據風險評估對每個項目進行注意事項的交代和目的、方法、方式等宣教。該卡制作有利于提高護理安全管理水平，降低護理風險［3］，積極創建咽喉腫瘤一病一品專科護理新理念，促進護理專科的縱深發展［4］。

2.2.4 制作發放專病語言溝通圖卡 溝通圖卡在馬斯洛的需要層次論和赫茲伯格雙因素理論基礎上，參考多年病人術后臨床表現和需求制作，內容豐富、專科性強，顯示術后疼痛部位、飲食種類、體位、藥物反應類別、目前的癥狀、注意事項、治療護理、擔心的并發癥等多項卡通圖文，溝通圖冊充分滿足病人在專科及生活護理方面的溝通需求及情感表達。幫助病人提高生活質量，提高護理滿意度［5］。該卡在病人確診咽喉惡性腫瘤及未手術前發放，以便病人提前熟悉卡片內容，發放圖卡時由護士解釋圖卡的用途、相關內容和使用方法。

2.2.5 制作及發放氣管套管家庭換藥及氣管套管消毒處理方式圖卡 圖卡制作在不違反無菌操作、不引發并發癥、因陋就簡的原則上，按家庭換藥和家庭內套管消毒方式逐步繪制完成，并附有文字注釋，該卡對手術后能下床活動的病人發放，發放時護士對每一個步驟按圖所示進行講解，讓病人在住院期間隨同護理人員的演示，逐步熟悉該類操作，掌握操作要點，方便病人出院后自我照護。

2.2.6 制作咽喉腫瘤護理臨床路徑執行單 遵循衛生部2010－01版臨床路徑疾病指南和常見臨床路徑范例制定咽喉腫瘤病人臨床路徑執行單，該執行單同病人版和護士版臨床路徑同步，從評估、治療、護理、檢查、健康宣教、藥物、活動、飲食方面按時間順序制定，增加臨床路徑落實時間、日期及落實責任人和護士長檢查日期、時間及簽名，該表的設置和使用可充分保證護理工作按規范化模式實施。

2.2.7 設置病人無縫隙護理工作方式滿意度調查表 內容包括病人出院后氣管切開換藥及氣管切開套管護理方式的掌握程度，對溝通圖卡使用滿意度，對責任護士護理工作態度及護理落實情況等19個項目的反饋，出院當天由專人在宣教室講解，請病人如實填寫，便于進一步改進護理工作。

2.3 出院后護理

2.3.1 發放復診卡 復診卡附有日歷、顯示復查教授的姓名、出診時間、聯系方式，方便病人出院后復診。

2.3.2 拍攝和剪輯音視頻 為方便病人規范化、系統化掌握家居護理方法，根據病人及家屬意見收集、拍攝和剪輯家庭用氣管套管的換藥和氣管套管的消毒處理音視頻，音視屏圖文并茂，將氣管套管換藥和氣管套管消毒全過程操作和注意事項完美呈現，便于病人及家屬理解掌握，提升專科護理服務水平［6］。

2.3.3 特殊病人居家護理 對特殊病人及本地居民，安排護理人員上門服務，解決病人實際疑難問題，居家護理落實后，護理人員將解決問題的經過實時匯總分析，便于專病護士總結經驗和教訓，力求高效、低耗完成延伸護理服務。

2.3.4 建立QQ群 班杜拉認為，情緒和生理狀態影響個體自我效能感的形成。國內外研究表明，自我效能與心理、身體健康呈正相關。QQ群的建立不僅可解決病人語言障礙的溝通問題和出院后的疑難問題，同時可進行心理輔導，幫助病人提高自我效能，提高免疫力［7］。出院當天告知病人應用病友手冊上注明的QQ群號，加入群內，接受群內成員或責任護士不定時咨詢輔導。

2.3.5 電話隨訪 國內學者認為，電話隨訪是醫院走向社會且可以節省人力資源的延伸訪視方式，同時病人能夠及時獲得健康保健指導和咨詢，減少了去門診的往返時間，經濟方便［8］。另外，電話隨訪作為院外護理支持體系中重要的手段之一，聯合QQ群可有效地實施健康教育，掌握病人康復情況，滿足不同社會背景、文化素養、經濟狀態失語病人和家屬不同需要，提高院外護理質量。我科對出院病人每周進行電話隨訪1次，針對氣道濕化、氣管套管換藥、內套管消毒清洗、套管系帶松緊、日常生活注意事項進行有效指導，主動解決病人出院后遇到的疑難問題，排除病人及家屬對復雜的家庭照護帶來的心理困擾。

2.3.6 出院結賬指導及宣教 告知結賬流程及方式，告知出院帶藥的使用途徑和觀察方法，按手冊內容交代出院后語言及吞咽方式訓練，鼓勵適當運動，預防感冒、跌倒。

3 全程無縫隙護理實踐模式優勢

3.1 對護士而言 形成倒逼機制，讓護士迅速掌握咽喉腫瘤相關理論知識及護理相關技能，熟練規避風險及進行深入的、規范的、全程的健康知識指導，避免了低年資護士因經驗不足造成的低效性干預，降低了盲目性和隨意性，保證無縫隙護理高效、有序運行。

3.2 對病人而言 提高了心理適應能力，從被動接受治療變為主動參與治療，較大程度地提高了病人的依從性［9］。另外，解決了咽喉腫瘤病人手術后及出院后語言溝通障礙的交流渠道，減輕了病人高度緊張、焦慮、恐懼等負性情緒，提高了病人的生活質量。

3.3 對專科而言 制作圖文并茂的護士版和病人版臨床路徑圖卡、溝通圖卡、護患手冊、操作圖卡及音視頻等一系列護理工具，推動了咽喉腫瘤專病護理的縱深發展；同時，護理人員指導出院病人家庭換藥、內套管消毒、氣道濕化管理、溝通等護理要點的注意事項和方式、方法，解決了咽喉腫瘤病人在長期家居護理中的疑慮，拓展了專病護理外延；實施過程中不斷總結經驗，積累了專病特色護理中的難點、疑點和突破點，達到了專科專病護理工作的持續改進。

3.4 對醫院而言 護理臨床路徑通過重視對風險的預見及護理實施和宣教，及時發現并阻止風險的產生，減少了病人的并發癥，保證了病人的安全管理，為病人提供了高品質、高效率、低成本的醫療護理服務，可贏得社會、病人的贊同。從咽喉腫瘤病人就診、入院、住院、出院、家居護理中拓展無縫隙的護理模式，開發咽喉腫瘤病人全程護理一病一品特點，實現健康宣教與臨床路徑和風險評估及評估護理實施的對接，解決病人全程護理問題，提高醫療服務質量和滿意度［10］，推動專科護理達到國際化進程。

［1］馬曉偉.轉變模式，求真務實，推進優質護理示范工程深入發展——在全國優質護理服務示范工程第二次工作例會上的講話［J］.中國護理管理，2010，10（12）：58.

［2］袁浩斌.循證護理中質性研究的 Meta整合方法［J］.護理學雜志，2012，27（11）：67.

［3］向嵐，楊紅寧，買掌舵.護理風險層級安全干預機制的建立與實施［J］.護理學雜志，2012，27（11）：24.

［4］瞿榮霞，喬玉寧，李俊，神經外科設置氣道管理專職護士的實踐［J］.護理學雜志，2012，27（12）：98.

［5］張惠榮，李會琴.溝通圖冊在喉癌術后發音障礙患者中的應用［J］.中華現代護理雜志，2012，18（9）：3320.

［6］莫慧琴，陳嘉莉，王芳，等.入院出院流程音視頻的制作與應用［J］.護理學雜志，2012，27（12）：69.

［7］馬艷平.健康咨詢QQ群在兒科健康教育中的應用［J］.護理研究，2013，27（9A）：2776－2777.

［8］鐘艷芳，張海燕.電話隨訪對腦梗死病人出院后康復訓練的影響［J］.全科護理，2013，11（11A）：2968－2969.

［9］吳家菊，田錦鳳.應用臨床路徑對孤立腎腎后性腎衰竭病人實施心理干預［J］.護理學雜志，2012，27（12）：62.

［10］沈平，彭湘鄂，黎曉靜，等.臨床路徑應用于嬰幼兒呼吸道異物手術后效果［J］.中華護理雜志，2012，47（10）：930.