1例系統性硬皮病合并干燥綜合征、糖尿病、股骨頸骨折病人的護理1）

李 娟，潘鎖花，朱俊美，楊瑩瑩，李 瑩

系統性硬皮病是一種累及皮膚和多系統、多器官的結締組織疾病，臨床上以皮膚增厚和內臟組織進行性纖維化為物證［1，2］。本病病因復雜，目前尚無特效療法，其常表現為雷諾現象、肺動脈高壓、肺組織纖維化，給外科治療及護理帶來很大難度。我科于2012年12月22日收治1例系統性硬皮病合并干燥綜合征、糖尿病、股骨頸骨折病人，通過控制基礎疾病后給予手術、護理，病人已治愈出院。現將護理介紹如下。

1 病例介紹

病人，女，81歲，退休干部。2002年12月開始出現雙側掌指關節、指間關節腫脹疼痛，伴晨僵，隨后雙手足逐漸變硬，指趾關節屈曲變形，顏面部變小，皮膚變硬。2007年出現眼干、無淚、口干、唾液少等繼發干燥綜合征。病人還伴有10余年的糖尿病史。2012年11月22日因外傷致左髖部疼痛，活動受限，立即收治我院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏72/min，呼吸15/min，血壓130/80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。意識清楚，面具臉，眼部干燥，鼻小而尖，唇薄而短，口腔周圍有放射狀溝紋，張口度約20cm，舌系帶縮短，雙側肘關節以下皮膚緊繃僵硬，指趾關節末端蒼白伴刺痛，左髖部有壓痛、叩擊痛，左下肢呈屈曲外旋、畸形。輔助檢查：抗核抗體（ANA）1∶640，抗干燥綜合征A抗體（抗SSA）弱陽性。肺部X線片示肺紋理增粗、增多，條索狀改變。髖部X線片示左股骨頸骨折并伴有嚴重的骨質疏松。給予潑尼松25mg/d，青霉胺750mg/d，秋水仙堿1.5 mg/d，控制硬皮病。于2012年11月29日在聯合腰麻下行左側人工雙動股骨頭置換術。經過醫護人員的精心護理，手足雷諾氏現象好轉，四肢末端皮膚略變軟，血糖穩定，并能使用助步器輔助行走，于2012年12月8日出院。

2 護理

2.1 硬皮病及干燥綜合征的護理 硬皮病目前尚無特效療法，治療主要針對免疫、血管及膠原的異常，以抗炎、免疫抑制、免疫調節、改善血循環和減少纖維化為主，硬皮病及干燥綜合征常累及皮膚，早期出現四肢末端逐漸變細、變硬，繼發張口困難、舌體活動不適、口干及眼干明顯、唾液少等癥狀。護理：①保持皮膚濕潤，每日用溫水洗手、洗腳，避免用冷水和堿性肥皂擦洗皮膚，涂擦含有油脂保濕功效的潤膚霜。每周修剪指甲1次，防止抓傷皮膚，夏天做好防曬，冬天做好保暖。②眼部護理，每日用眼藥水及時濕潤眼睛，休息時使用0.9%氯化鈉溶液敷料覆蓋眼睛，保護眼角膜。③口腔護理，每日用棉簽做口腔護理3次，做張口和咀嚼肌訓練，每日2次或3次，每次10min～15min，飲食上以易消化的半流質為主，利于咀嚼和吞咽，不加重胃腸道的負擔，忌辛辣及刺激性食物。

2.2 糖尿病的護理 硬皮病使指趾動脈內膜增生及外膜纖維化，易導致指間缺血性潰瘍，從而進一步加重糖尿病并發癥的發生。護理：①做好每日3餐前及早餐后2h的4次血糖監測，監測血糖的手指應每次更換，監測前按摩指端1min～2min，檢測后按壓針眼2min。②餐前半小時服用格列喹酮片30mg，每天2次，磨碎后用溫水服下。③飲食在多樣化的基礎上多進食升糖指數小的食物，主食以雜糧饅頭為主，多食含糖少的蔬菜、水果，例如豆芽、黃瓜、草莓、西紅柿等，每日睡前飲1杯奶。④嚴密觀察指端皮膚的溫度、顏色，警惕指間缺血性潰瘍的發生。

2.3 股骨頸骨折的護理 ①監測生命體征：術后心電監護24 h，脈氧夾應1h～2h更換1次手指，給予低流量吸氧3L/min，增加血氧含量，同時注意保持呼吸道通暢。②防止壓瘡：臥床期間觀察皮膚受壓情況，白天1h～2h更換體位1次，夜間2h～4 h更換體位1次，用“R”形枕固定，并做好交接。③防止脫位：術后平臥時患側髖關節穿防旋鞋，保持外展30°中立位，并在膝關節下墊一軟毛巾，防止過度屈曲和伸直；側臥時，兩腿之間夾一軟枕，使肢體處于外展位，防止患側肢體過度內收導致假體脫位。術后第4天，使用助步器下地活動，每日2次，每次30min，且必須有家屬陪同。④靜脈穿刺：輸液前囑病人熱敷，選擇5??號針頭進行穿刺，進針位置要準確，角度要大，減小針頭與皮膚的接觸面，穿破皮膚后再減小進針角度，穿刺速度不宜太快，防止穿透血管。慎重選擇穿刺部位，保護靜脈，減少穿刺次數，減輕病人痛苦。

3 體會

硬皮病病因復雜，目前尚無特效療法，該病人患硬皮病10余年，雷諾氏現象是其首發表現，早期出現四肢末端逐漸變細、變硬，舌體活動不適，口干眼干，唾液少等干燥綜合征現象。病人逐漸喪失自理能力，因該病不能徹底治療，護理上督促病人在活動期堅持服用糖皮質激素（如潑尼松）及抗纖維化藥物（青霉胺等），并做好長期的皮膚護理，避免寒冷刺激、生氣、緊張等誘發雷諾氏現象。干燥綜合征是因硬皮病繼發而出現，干燥易導致皮膚皸裂，硬皮病使受累血管內皮細胞損傷、外膜纖維化，變小的管腔遇到皸裂的皮膚極易發生感染、壞死。因此在保濕的同時，嚴密觀察末端皮膚的潰破及壞疽。糖尿病也是一種終身性疾病，外傷導致的應激反應加重血糖的升高，臨床上將空腹血糖超過10.0mmol/L，或餐后2h血糖＞13.0mmol/L者視為手術的相對禁忌證［3］，術前需積極控制血糖，血糖的監測加重硬皮病，操作前用溫水熱敷、按摩及每次更換手指可適當減輕病人的痛苦。人工雙動頭置換術可以最大限度解除髖關節疼痛，重建髖關節功能，避免因長期臥床造成的一些并發癥的發生。病人81歲，同時伴有多種疾病，給手術帶來很大風險，術后必須嚴密觀察病情變化，持續低流量吸氧3L/min，血氧分壓降低可導致組織缺氧，促進病人皮膚和內臟器官成纖維細胞增殖，加重皮膚硬化［4］。術后繼續監測血糖，防止血糖過高，延遲傷口的愈合，加重感染的危險。在行靜脈穿刺前主動咨詢主治醫生是否需要抽血化驗，有計劃地進行操作，減輕病人痛苦。

［1］李楊，鄧丹琪.系統性硬皮病治療的研究進展［J］.中國皮膚性病學雜志，2011，25（5）：393－396.

［2］崔水琴，趙琇利.系統性硬皮病病人的護理［J］.護理研究，2009，23（suppl.1）：134.

［3］湯佳音，羅蒙.肝硬化門靜脈高壓癥合并糖尿病的圍手術處理［J］.中國普通外科雜志，2009，9（18）：972－975.

［4］李明，屠文震.系統性硬皮病患者缺氧與皮膚硬化關系的初探［J］.中華皮膚科雜志，2000，33（1）：20－21.