尿道下裂患兒圍術(shù)期留置尿管的護(hù)理1）

鄭素芬，駱凌燕，韓志輝，朱俊青

尿道下裂是一種常見的男性泌尿生殖系統(tǒng)先天性畸形，主要表現(xiàn)為尿道開口異位、陰莖彎曲畸形、陰莖背側(cè)包皮堆積、不能站立排尿、成年后不能進(jìn)行正常的性生活，給病人的身心健康造成不良影響［1］。因此，先天性尿道下裂一般多主張在學(xué)齡前行陰莖下曲矯正及尿道成形術(shù)。術(shù)后留置尿管是重要的治療手段，起支撐尿道及引流尿液、防止術(shù)后尿道狹窄及尿液外滲的作用，是手術(shù)成功的重要因素。臨床工作中由于患兒年齡小、表達(dá)能力受限、無法有效溝通、耐受能力差、緊張害怕不配合、尿管未妥善固定等原因，常出現(xiàn)非計劃性拔管、尿路感染及尿瘺等情況，導(dǎo)致手術(shù)失敗或效果不理想。我科通過對120例尿道下裂患兒實行留置尿管期間的精細(xì)化護(hù)理，減少了術(shù)后并發(fā)癥，取得了良好的治療效果。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

選擇2010年6月—2013年6月我科收治各種類型的尿道下裂患兒120例，年齡2歲～14歲，均為男性。其中冠狀溝型20例，陰莖體型36例，陰莖陰囊型25例，會陰型39例。手術(shù)均采用Ⅰ期尿道成形術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 尿管材質(zhì)的選擇 全部選用雙腔球囊硅膠尿管。由于硅膠尿管組織相容性好，易于保留，且留置時間長，尿管頭端較硬，便于順利插入，管壁柔軟，對尿道刺激性小，能夠減輕病人留置尿管過程中產(chǎn)生的不適和疼痛。

2.1.2 尿管型號的選擇 根據(jù)患兒的年齡及尿道粗細(xì)選擇合適的尿管型號，一般嬰幼兒選擇6號～8號、學(xué)齡前兒童選擇8號～10號、青少年選擇12號～16號雙腔球囊硅膠尿管。選擇尿管過細(xì)容易引起漏尿及移植黏膜移位，影響?zhàn)つこ苫睿贿x擇尿管過粗則容易造成局部組織張力高，影響微循環(huán)，不利于移植黏膜成活。

2.1.3 健康教育 手術(shù)前1d，責(zé)任護(hù)士拿尿管道具到患兒床前，講解球囊尿管的構(gòu)造，球囊固定尿管防止移位的原理，使患兒和家長更好地知道配合方法；給其示范床上翻身時放置尿管及引流袋的方法，以利于術(shù)后患兒能夠更好地保持引流管的通暢性。通過這種有針對性的宣教指導(dǎo)，使患兒和家長消除了對尿管的神秘感及恐懼感，更好地配合治療護(hù)理。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 風(fēng)險評估單在非計劃性拔管中的合理應(yīng)用

2.2.1.1 評估方法 尿管方面包括尿管長度是否改變、引流是否通暢、固定是否穩(wěn)固。病人方面包括意識不清、昏迷、躁動、譫妄或有精神疾病，術(shù)后麻醉未清醒，緊張害怕、不配合，舒適度的改變（病人不理解，無法忍受不適；穿衣、吃飯等活動時不小心拔除），表達(dá)能力受限，無法有效溝通。

2.2.1.2 應(yīng)用方法 對120例患兒術(shù)后進(jìn)行全員評估，存在任何一項風(fēng)險因素時，均需采取以下防范措施：床頭懸掛防導(dǎo)管滑脫標(biāo)識；對全身麻醉未清醒期患兒進(jìn)行保護(hù)性約束，雙手進(jìn)行功能位的固定，防止?fàn)坷蚬埽缓侠砝弥Ъ鼙唬乐鼓蚬艽蛘邸⑹軌海桓嬷純杭凹覍僮⒁馐马棽⒑灧怯媱澬园喂艿男虇危蛔龅桨喟啻差^交接，加強巡視。

2.2.2 有效控制感染 保持會陰部清潔干燥，及時清除血跡、分泌物，碘伏棉球擦拭尿道口每日2次，每周更換防反流尿袋，尿袋水平不可高于恥骨聯(lián)合水平，防止尿液反流引起逆行感染；告知并督促患兒每天飲水1 000mL～1 500mL，起到自然沖洗尿管的作用，同時多擠壓尿管防止有血塊、尿液結(jié)晶阻塞尿管；保持尿管引流通暢，無打折、扭曲、牽拉，防止尿道口溢尿刺激傷口，避免感染，防止尿瘺的形成，促進(jìn)傷口愈合。切口除縫線固定外還應(yīng)用膠布在下腹部加強固定，使陰莖向上向后翹起，以免陰莖根部受壓，防止陰莖下垂及尿道受折角導(dǎo)尿管的壓迫出血壞死而形成尿道瘺［2］。

2.2.3 疼痛護(hù)理 疼痛是導(dǎo)致傷口出血、尿管脫落引起尿瘺的主要原因［3］。由于兒童自制力和耐受力較差，對手術(shù)創(chuàng)傷、尿道置管的疼痛反應(yīng)較大，在護(hù)理工作中，將非藥物方法處理術(shù)后疼痛列為護(hù)理常規(guī)，并宣傳使用非藥物方法減輕術(shù)后疼痛的重要性和必要性，使術(shù)后疼痛得到有效的控制［4］。利用小兒注意力易被分散的特點對10歲以下的患兒，給予玩具引逗，巧妙轉(zhuǎn)移注意力的方法減輕疼痛。10歲以上的患兒因生殖器勃起引起出血、疼痛，可遵醫(yī)囑予乙烯雌酮睡前口服，提供喜愛的書籍或聽音樂等減輕疼痛。

2.2.4 拔除尿管

2.2.4.1 拔除尿管的時機(jī) 病人膀胱充盈有排尿要求時，先拔尿管，借助已建立起的排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿，即拔除尿管的最佳時機(jī)在膀胱充盈時。該方法可減輕尿管對尿道黏膜的損傷，防止細(xì)菌逆向感染，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本組患兒均由責(zé)任護(hù)士在患兒有尿意時順勢拔出，拔管后囑患兒多飲水，保持會陰部清潔，均無泌尿系感染發(fā)生。

2.2.4.2 氣囊無皺襞拔管法 尿管周圍常被分泌物及尿晶體附著以及氣囊表面結(jié)垢等原因，加上傳統(tǒng)留置尿管在拔管時常抽盡氣囊內(nèi)液體或空氣，使氣囊表面產(chǎn)生皺褶、凹凸不平，常致拔除尿管時擦傷病人尿道，造成尿道黏膜損傷，引起疼痛和血尿。尿管留置時間越長，形成皺襞越明顯。我科120例尿道下裂患兒均采用球囊無皺襞拔管法，即拔管前抽凈管腔內(nèi)的液體，再由氣囊內(nèi)注入0.1mL空氣或液體，使氣囊皺襞基本消失，拔尿管時摩擦感減輕，疼痛感明顯下降，很大程度減輕了患兒的痛苦。

2.2.4.3 無痛拔管法 利多卡因是臨床常用的局部浸潤麻醉藥物之一，在我科應(yīng)用十分廣泛。其穿透力強、作用快，可達(dá)輕度麻醉作用，患兒拔管前經(jīng)尿道口滴入利多卡因2mL，也可減輕拔管時的疼痛，從而減輕尿道損傷，減輕患兒的痛苦。

3 小結(jié)

先天性尿道下裂的治療較困難，臨床治療的成功率較低，完善的治療和護(hù)理體系是治療成功率的有效保證。目前認(rèn)為，尿管留置不當(dāng)可引起脫管、尿路感染、尿瘺等情況發(fā)生，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，針對尿管留置提供精細(xì)化護(hù)理措施，有效改善了意外脫管、尿路感染及尿瘺的發(fā)生，提高了手術(shù)成功率，這也體現(xiàn)了精細(xì)化護(hù)理在治療中的重要作用。

［1］李森愷.尿道下裂學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，2008：3.

［2］都向陽，郭青平.尿道下裂圍術(shù)期的護(hù)理體會［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（24）：4178－4179.

［3］潘懷清.舒適護(hù)理在減少尿道下裂術(shù)后并發(fā)癥中的應(yīng)用［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2011，26（2）：375.

［4］鄭顯蘭.兒童疼痛的護(hù)理［J］.中國護(hù)理管理，2008，8（15）：25.