鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ苤委熤怅P(guān)節(jié)僵硬術(shù)后功能鍛煉方法的探討

翁羽翚，孫雅妮，周 玲，胡三蓮

肘關(guān)節(jié)僵硬是各種原因?qū)е碌闹怅P(guān)節(jié)活動(dòng)喪失的總稱(chēng)，是肘關(guān)節(jié)周?chē)钦坌g(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，由于肘關(guān)節(jié)的特殊解剖結(jié)構(gòu)，加上造成肘關(guān)節(jié)創(chuàng)傷的暴力一般較大，常引起粉碎性骨折，軟組織損傷較重。因此，肘關(guān)節(jié)對(duì)創(chuàng)傷十分敏感，極易發(fā)生創(chuàng)傷后功能障礙，從而嚴(yán)重影響了病人的生活和工作。肘關(guān)節(jié)僵硬的病人，在術(shù)后由于沒(méi)有進(jìn)行系統(tǒng)、有效地功能鍛煉，術(shù)后的肘關(guān)節(jié)功能未能得到有效改善。我院對(duì)肘關(guān)節(jié)僵硬行肘關(guān)節(jié)松解、尺神經(jīng)松解、內(nèi)上髁截骨異位骨化清除、外支架固定術(shù)的病人，結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿奶厥夤δ埽M(jìn)行系統(tǒng)化的功能鍛煉，效果滿(mǎn)意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2010年11月—2012年7月在我院修復(fù)重建2病區(qū)行肘關(guān)節(jié)松解、尺神經(jīng)松解、內(nèi)上髁截骨異位骨化清除、外支架固定術(shù)的肘關(guān)節(jié)僵硬病人103例，其中男70例，女33例。排除患有心、腦、肺、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病而不能完成術(shù)后肢體功能鍛煉者。

1.2 方法

1.2.1 加強(qiáng)鍛煉方法的指導(dǎo) ①術(shù)前向病人發(fā)放宣傳手冊(cè)，介紹疾病相關(guān)的知識(shí)、目前的治療方法、手術(shù)后的注意事項(xiàng)及術(shù)后具體的功能鍛煉方法；②向病人及其家屬講解術(shù)后患肢功能鍛煉的目的、作用及重要性；③向病人進(jìn)行一對(duì)一講解與示范患肢功能鍛煉的方法及注意事項(xiàng)，不能完成的動(dòng)作可在健側(cè)肢體做演練；④向病人及家屬解釋鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茉诠δ苠憻捴械淖饔谩?/p>

1.2.2 功能鍛煉方法 ①術(shù)后當(dāng)天抬高患肢，使之高于心臟水平，以促進(jìn)靜脈回流，減輕腫脹。②術(shù)后第1天進(jìn)行主動(dòng)肌肉收縮，如握拳、伸指互動(dòng)。③術(shù)后第2天、第3天拔除引流管后，解除鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿逆i定裝置，開(kāi)始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)主動(dòng)、被動(dòng)功能鍛煉，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍視病人耐受情況、術(shù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手術(shù)局部創(chuàng)傷反應(yīng)程度而定，盡量施以大范圍關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，每組肘關(guān)節(jié)屈、伸訓(xùn)練各30次，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍逐漸增加，每日3組；同時(shí)借助于鉸鏈?zhǔn)酵夤潭艿逆i定功能，每組訓(xùn)練后交替將肘關(guān)節(jié)固定在最大程度的屈肘或伸肘位。④2周拆線(xiàn)后繼續(xù)增加訓(xùn)練組數(shù)，每天活動(dòng)可達(dá)到300次～500次。⑤術(shù)后3周～6周，在外固定支架保護(hù)下繼續(xù)行被動(dòng)及主動(dòng)功能鍛煉，每天訓(xùn)練次數(shù)盡可能多，達(dá)到500次～1 000次。⑥6周后，拆除外固定支架，加強(qiáng)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)功能鍛煉，通過(guò)日常生活動(dòng)作改善功能。術(shù)后疼痛可影響病人的早期康復(fù)及功能恢復(fù)［1］，針對(duì)這一情況采取如下措施：①倡導(dǎo)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛概念，并貫徹實(shí)施，即在術(shù)前疼痛出現(xiàn)前給藥、術(shù)中切口閉合前給藥及術(shù)后用藥，這樣大大提高了病人進(jìn)行系統(tǒng)化功能鍛煉的依從性；②在藥物的選擇上，應(yīng)用選擇性環(huán)氧化酶抑制劑塞來(lái)昔布，不僅緩解了術(shù)后的急性疼痛，對(duì)預(yù)防肘關(guān)節(jié)周?chē)愇还腔男纬梢灿忻黠@的效果；③每次功能鍛煉后給予局部冰敷，一方面，可緩解由于功能鍛煉而引起的疼痛，另一方面，減輕因?yàn)榧霸玳_(kāi)始功能鍛煉而出現(xiàn)的切口滲血情況。

1.2.3 術(shù)后功能鍛煉的注意事項(xiàng) ①全面評(píng)估病人的病情，包括心理因素、創(chuàng)傷因素、有無(wú)基礎(chǔ)疾病等，評(píng)估病人的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，視病人耐受情況、術(shù)中關(guān)節(jié)活動(dòng)度及手術(shù)局部創(chuàng)傷反應(yīng)程度，對(duì)功能鍛煉中出現(xiàn)的異常情況及時(shí)處理；②盡早開(kāi)始功能鍛煉，一般術(shù)后當(dāng)天即可開(kāi)始進(jìn)行，女性病人痛域低，及時(shí)采取鎮(zhèn)痛措施；③在進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)時(shí)，以病人能夠耐受為宜，達(dá)到極限后維持5s～10s，禁止粗暴；④固定期間需要注意觀察患肢局部情況（前臂、手腫脹加重）及是否出現(xiàn)尺神經(jīng)壓迫癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀，立即減少關(guān)節(jié)固定的角度直至癥狀消失為止；⑤每日監(jiān)督檢查患肢功能鍛煉情況，測(cè)量患肢功能恢復(fù)情況并記錄；⑥術(shù)后3周內(nèi)，發(fā)現(xiàn)患肢主動(dòng)進(jìn)行屈伸活動(dòng)，不容易達(dá)到最大屈伸度，所以均采取被動(dòng)鍛煉為主，3周后，加強(qiáng)主動(dòng)功能鍛煉，以增加患肢的肌力，提高關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，但是應(yīng)避免所有負(fù)重或持重的日常活動(dòng)。

2 結(jié)果

病人肘關(guān)節(jié)經(jīng)功能鍛煉后平均活動(dòng)范圍：伸直19.4°±6.5°，屈曲124.2°±11.3°；前臂旋前72.8°±5.4°，旋后67.6°±7.3°，較術(shù)前均有明顯改善。無(wú)一例發(fā)生肘關(guān)節(jié)異位骨化及其他并發(fā)癥。

3 討論

系統(tǒng)化功能鍛煉結(jié)合鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ埽浞职l(fā)揮了兩者的優(yōu)點(diǎn)，傳統(tǒng)治療為了維持術(shù)后肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，肘關(guān)節(jié)術(shù)后給予3周以上的石膏固定，這樣就失去了肘關(guān)節(jié)術(shù)后功能鍛煉的最佳時(shí)機(jī)，使肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)喪失的概率大大增加［2］，而術(shù)后盡早開(kāi)始充分有效系統(tǒng)的關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，是防止瘢痕增生、關(guān)節(jié)僵直的關(guān)鍵。鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿淖饔弥痪褪强梢詼p少術(shù)后制動(dòng)時(shí)間，它不僅能夠提供肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，而且可對(duì)關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行一定程度的牽開(kāi)，為術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)創(chuàng)造基礎(chǔ)，同時(shí)也允許術(shù)后立即進(jìn)行系統(tǒng)化的主、被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練，且不影響骨折與韌帶的愈合［3，4］。功能鍛煉還可充分利用鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ艿奶厥夤δ埽刻鞂⒅怅P(guān)節(jié)交替固定在肘關(guān)節(jié)最大屈曲或伸直位，預(yù)防功能鍛煉間隙期內(nèi)肘關(guān)節(jié)僵硬而造成的角度丟失。借助外固定支架的角度指示，能夠直接、準(zhǔn)確地了解肘關(guān)節(jié)功能的改善與進(jìn)展，使術(shù)后對(duì)功能鍛煉的效果評(píng)價(jià)做到量化。

影響功能鍛煉的主要因素是缺乏正確的功能鍛煉知識(shí)及術(shù)后的切口疼痛。在缺乏知識(shí)方面，一方面，采取圖片結(jié)合文字、配合具體的動(dòng)作示范和指導(dǎo)方式，以此盡可能地降低文化程度、社會(huì)背景差異對(duì)功能鍛煉效果的影響，效果顯著；另一方面，在手術(shù)前即開(kāi)始指導(dǎo)病人正確的功能鍛煉方法，使病人在術(shù)前掌握其中的要領(lǐng)，在鍛煉過(guò)程中起到事半功倍的效果。在疼痛護(hù)理方面，圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果顯著。應(yīng)提倡及早開(kāi)展系統(tǒng)化的功能鍛煉，關(guān)節(jié)的主動(dòng)、被動(dòng)鍛煉于拔出引流管后進(jìn)行。對(duì)帶管進(jìn)行功能鍛煉的病人要做好管道護(hù)理，注意觀察引流液的色、質(zhì)、量及切口的滲出情況，定時(shí)給予局部冰敷。肘關(guān)節(jié)僵硬病人，術(shù)后在鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЪ茌o助下活動(dòng)肘關(guān)節(jié)，及早開(kāi)展系統(tǒng)化的功能鍛煉，有利于術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，效果滿(mǎn)意。

［1］郝永強(qiáng)，干耀愷，朱振安.塞來(lái)昔布對(duì)骨科圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的療效評(píng)估［J］.中國(guó)矯形外科雜志，2007（1）：131.

［2］相大勇，顧立強(qiáng).肱骨遠(yuǎn)端骨折并發(fā)癥［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005（7）：472－475.

［3］Jupiter JB，Ring D.Treatment of unreduced elbow dislocations with hinged external fixation［J］.J Bone Joint Surg（Am），2002，84：1630－1635.

［4］Rueh DS，Triepel CR.Hinged elbow fixation for recurrent instability following fracture dislocation［J］.Injury，2001，32（Suppl 4）：70－78.