老年糖尿病病人自我護理能力的研究現(xiàn)狀1）

盧 湘，白姣姣

自我護理是指在有或沒有衛(wèi)生保健人員的參與下，個體為管理慢性疾病而采取的行為或承擔(dān)的任務(wù)［1］。老年人的自我護理強調(diào)自我護理的行為能力和保持健康的過程［2］。糖尿病自我護理內(nèi)容廣泛，主要包括飲食護理、用藥護理、足部護理、規(guī)律運動、血糖監(jiān)測和高血糖與低血糖預(yù)防和處理。老年人普遍存在身體機能退化和認知功能障礙，自我護理能力不理想。研究顯示，18.5%～21.2%的老年糖尿病病人具有良好的自我護理能力，且不同自我護理項目的執(zhí)行能力存在差異，各護理項目的執(zhí)行能力由高到低依次為用藥護理、飲食護理、規(guī)律運動、足部護理、高血糖與低血糖的預(yù)防和處理、血糖監(jiān)測［3］。孫勝男等［4］研究結(jié)果與此稍有差異，但自我護理能力最好和最差的兩項依然是用藥護理和血糖監(jiān)測。

1 老年糖尿病病人自我護理能力的評價工具

糖尿病自我護理量表（DSCS）是目前使用最為廣泛的量表，具有良好的信效度，由王璟璇等［5］編制，包括飲食護理、規(guī)律運動、用藥護理、血糖監(jiān)測、足部護理和高血糖與低血糖的預(yù)防和處理6個維度，共26個條目，采用Likert 5級計分法，1分～5分代表“完全沒有做到”至“完全做到”，總得分范圍26分～130分，分數(shù)越高說明護理能力越好。Weinger等［6］的量表也包含以上6個維度，采用1分～5分計分法，積分越高表示自我護理能力越好。該量表簡便，操作性強，但需要結(jié)合我國實際情況進行本土化。

2 老年糖尿病病人自我護理能力的影響因素

2.1 自我效能 自我效能是個體對自己執(zhí)行某一特定行為能力大小的主觀判斷，即個體對自己執(zhí)行某一特定行為并達到預(yù)期結(jié)果的自信心［7］。目前認為，單純的自我護理知識和技能的提高并不能保證自我護理能力的提高，而自我效能可能具有更大的影響。研究顯示，自我效能與自我護理能力之間呈正相關(guān)（r＞0.7），說明具有較高自我效能者通常具有較高的自我護理能力［8］。自我效能理論指出，個體的自我效能與其行為水平是一種相互促進的動態(tài)發(fā)展關(guān)系，良好的行為能力又可促進自我效能的提高，形成良性循環(huán)［7］。同時替代性經(jīng)驗、言語勸說以及情緒和生理狀態(tài)也會影響自我效能。

2.2 疾病認知 疾病認知是個體對疾病的認識和態(tài)度，是在接收外界信息和自身疾病體驗的基礎(chǔ)上形成的［9］，并會隨著疾病進展、癥狀變化和治療效果而改變［10］。疾病認知的內(nèi)容包括疾病的誘因、疾病的控制、疾病的結(jié)局、疾病的癥狀和病程進展，其中疾病誘因是對引起疾病可能原因的認識，包括與醫(yī)學(xué)理論相符或相悖的認識；疾病結(jié)局是對疾病嚴重程度及其對健康影響程度的認識；疾病控制是對疾病治療效果的認識，包括自我護理效果和醫(yī)學(xué)治療效果；病程是對疾病持續(xù)時間和進展的認識［10］。疾病認知不僅是病人對疾病感官上的認識和態(tài)度，更是一種行動理念，可以指導(dǎo)病人采取適宜措施，有效地護理疾病［10］。研究顯示，疾病認知和自我護理能力呈正相關(guān)關(guān)系，個體對待疾病的態(tài)度越積極，其自我護理能就越強［11］。這可能與積極的疾病認知病人具有較高的自我效能有關(guān)［12］。

2.3 社會支持 社會支持是指家庭成員、朋友、鄰居和其他人提供的幫助［13］。從性質(zhì)上可分為兩類［14］，一類是客觀可見的實際支持，包括直接的物質(zhì)援助、團體關(guān)系和社會網(wǎng)絡(luò)的存在與參與，是獨立于個體感受的客觀現(xiàn)實；另一類是主觀體驗到的情感支持，指個體在社會中受尊重、被支持和理解的情感體驗以及滿意程度，與個體的主觀感受密切相關(guān)。有力的社會支持，可以為病人提供堅實的經(jīng)濟支撐和情感支持，促進自我護理能力的提高。杜麗冰等［15］的研究結(jié)果顯示，社會支持與自我護理能力呈正相關(guān)（P＜0.01），尤其是家庭支持，有著舉足輕重的作用。通常，社會支持在糖尿病確診初期處于高水平狀態(tài)，但隨時間進展會有所下降，這可能與糖尿病病程持久，家人、朋友等產(chǎn)生懈怠情緒有關(guān)。因此，糖尿病病人應(yīng)該主動參與各項社會活動，同時社會要持續(xù)關(guān)注病人，給予支持，以提高病人自我護理能力及獨立生活的信心。

2.4 情緒狀態(tài) 糖尿病會引起情緒的改變，抑郁是最常見的一種。它是一類以情感低落或興趣減退為主要特征的情緒障礙，通常伴有相應(yīng)的認知、行為及人際關(guān)系等方面的改變。糖尿病和抑郁相互影響［16］，糖尿病病人的抑郁發(fā)病率為51.85%［17］，而抑郁又是誘發(fā)糖尿病的獨立危險因素，并會降低糖尿病病人的自我護理能力［16］，是不良自我護理能力的預(yù)測因子。研究表明，非抑郁糖尿病病人的自我護理能力是抑郁糖尿病病人的3倍，且抑郁越嚴重，自我護理能力越差，其可能原因是：抑郁病人普遍具有無望感，懷疑自我護理的效果；社交孤立，缺乏社會支持；記憶力下降，無法遵從治療建議［18］。對糖尿病病人進行抑郁治療可以有效提高糖尿病病人的自我護理能力，改善糖尿病結(jié)局［19］，同時對節(jié)省醫(yī)療資源和費用有重大意義［20］。

2.5 其他 女性病人自我護理能力比男性病人高；經(jīng)濟條件好、教育水平高和病程長的病人自我護理能力高；無宗教信仰者自我護理能力高，這可能與有宗教信仰者將健康依賴于神的庇佑而忽略自我護理有關(guān)［19］。

3 提高老年糖尿病病人自我護理能力的措施

3.1 行為干預(yù) 健康教育是病人獲得知識和提高自我護理能力的最佳途徑。早在1998年，WHO就已指出健康教育在慢性病自我護理中的重要作用［21］。自我護理教育應(yīng)在糖尿病確診后立即施行［22］。

3.1.1 同伴教育 同伴教育是指具有相同社會地位或經(jīng)歷的人，相互間的教育和幫助［23］，能有效提高病人的自我護理能力［24］。研究顯示，同伴教育模式提高了老年糖尿病病人的自我護理能力，同時具有相同糖尿病患病經(jīng)歷者間的交流使自我效能和社會支持水平明顯上升［25］。同伴教育領(lǐng)導(dǎo)者是由專業(yè)衛(wèi)生保健人員在普通參與者中經(jīng)過挑選、培訓(xùn)而確定的，可以替代專業(yè)人員主持活動，節(jié)約衛(wèi)生資源［26］。這些優(yōu)勢迎合了我國衛(wèi)生保健系統(tǒng)人員和資金匱乏的現(xiàn)狀，解決了健康教育的諸多困難。

3.1.2 看圖對話 看圖對話教育模式克服常規(guī)模式的不足，采用醫(yī)生、護士和病人并重的方法，包含“與糖尿病同行”“什么是糖尿病”“健康飲食和運動”和“與胰島素同在”4張圖片以及其他多種配套學(xué)習(xí)材料，涵蓋了糖尿病教育的多個方面，既有共性的知識引導(dǎo)，又有個體化的知識培訓(xùn)，同時具有形象、逼真的視覺效果，對老年病人的吸引力較強，是一種新穎的啟發(fā)式健康教育模式。應(yīng)用看圖對話教育工具對老年病人進行系統(tǒng)的自我護理能力培訓(xùn)，不但能有效地調(diào)動他們積極學(xué)習(xí)的熱情與潛能，而且能夠讓醫(yī)護人員與病人在更加動態(tài)的環(huán)境下充分交流，從而讓老年病人自發(fā)地采取行動，改變不良行為，提高自我護理能力［27］。

3.2 情緒干預(yù)

3.2.1 情緒療法 情緒療法能調(diào)節(jié)糖尿病引發(fā)的負面情緒，使病人在疾病狀態(tài)下維持積極、穩(wěn)定的狀態(tài)，提高自我護理能力，改善糖尿病結(jié)局［28］。解東等［29］的研究中，情緒療法以社會認知理論為基礎(chǔ)，并糅合了行為療法的某些技術(shù)（如放松療法），指導(dǎo)病人進行合理情緒想象和放松訓(xùn)練。經(jīng)兩個月的觀察后，兩組的情緒變化比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組焦慮、抑郁水平顯著下降，自我護理能力明顯提高。情緒療法是一種注重認知取向的方法，對智力和文化水平要求較高，所以如何在老年人群中推廣此方法還需要進一步的研究。

3.2.2 心理支持 糖尿病是一種身心疾病，常會伴發(fā)許多不良情緒。老年人心理承受能力下降，很難做到對糖尿病的心理適應(yīng)。擔(dān)心預(yù)后、害怕并發(fā)癥、懷疑治療效果、畏懼終生伴隨糖尿病和執(zhí)行自我護理的壓力是老年糖尿病病人心理壓力的主要來源［30］。整體護理強調(diào)，護理人員不僅要注重病人的軀體癥狀，還要密切關(guān)注其心理狀態(tài)和需求。蔣愛丁［31］研究顯示，對糖尿病病人進行常規(guī)護理的同時給予了相應(yīng)的心理干預(yù)，明顯改善了病人的心理狀態(tài)，消除疑慮和擔(dān)憂，減輕心理負擔(dān)，提高自我護理能力。

3.3 角色干預(yù)

3.3.1 糖尿病日記 糖尿病日記指病人將每次測量的血糖、血脂、糖化血紅蛋白等各項糖尿病相關(guān)監(jiān)測值記錄在專用日記本上，同時對每天的飲食、用藥和運動情況及應(yīng)急事件等所有影響血糖波動的因素進行記錄、分析。糖尿病日記是控制血糖連續(xù)的、直接的反映，是醫(yī)護人員全面了解病人血糖控制情況的窗口，也是病人進行自我護理的具體體現(xiàn)。記錄糖尿病日記，具有十分重要的意義。曹艷萍等［32］研究結(jié)果顯示，干預(yù)組病人的自我護理能力明顯提高，血糖控制平穩(wěn)。除此之外，應(yīng)用糖尿病日記還有以下好處：醫(yī)護人員能夠更全面了解病人的生活習(xí)慣，便于查找造成血糖不穩(wěn)定的因素；為社區(qū)糖尿病病人的動態(tài)管理提供有效數(shù)據(jù)；提高糖尿病病人發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力，調(diào)動病人的主觀能動性。

3.3.2 飲食實踐 飲食實踐是在接受飲食理論知識教育的基礎(chǔ)上，增加烹飪實踐課。在實踐課上，病人依據(jù)自身的理想體重和活動強度計算每日所需熱量，并作出三餐分配和各類營養(yǎng)物質(zhì)的搭配，在營養(yǎng)師和糖尿病教育護士修改指正后，按照此計算結(jié)果制作食物。這種形式的飲食教育使病人帶著糖尿病的角色，參與食物的制作過程，使其將理論知識轉(zhuǎn)化為實踐技能，改善了自我護理能力［33］。

目前，我國老年糖尿病病人的自我護理能力不理想，嚴重影響疾病預(yù)后與生活質(zhì)量。如何使老年病人全面掌握糖尿病防治知識和技能，提高自我護理能力，仍是護理人員不斷探索的課題。

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